改良Valsalva動作終止陣發性室上性心動過速效果的影響因素分析

肖露明

陣發性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT)是急診科常見心律失常之一,它是一類與房室交界區相關的折返性心動過速,其中房室結內折返性心動過速(AVNRT)與房室折返性性心動過速(AVRT)占90%以上。發病時間過長可出現血流動力學改變,甚至誘發惡性心律失常,快速有效復律、防止血流動力學惡化是急診處理當務之急。PSVT 目前常用的復律方法有：物理(刺激迷走神經)、藥物、電復律、經食管心臟調搏術等。2015 年《AHA/ACC/HRS室上性心動過速管理指南》［1］及2019 年《ESC 室上性心動過速患者管理指南》［2］均把迷走神經刺激列為急診PSVT 復律Ⅰ類推薦。常用的刺激迷走神經方法有：潛水反射法、冰水覆面法、壓迫眼球法、咽部刺激法、頸動脈竇刺激法及Valsalva 動作法。2015 年Andrew 等［3］在Lancet 雜志發表新的物理復律方法——改良Valsalva 動作取得良好效果,該方法近年逐漸在國內推廣。本科從2017 年開始對急診PSVT 患者施行改良Valsalva 動作復律。臨床實踐發現,首次PSVT 發作的年輕、無心臟器質性疾病、無藥物復律史的患者通過改良Valsalva 動作成功復律的幾率高,而有心臟器質性疾病、有PSVT 史、有反復藥物復律的患者復律的成功率較低。本研究通過回顧性統計分析,期望總結出影響改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的因素,建立快速、科學評估改良Valsalva 動作終止急診PSVT 效果的方法,為終止急診PSVT 患者方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年3 月～2020 年3 月在英德市人民醫院急診科診治的有改良Valsalva 動作的適應證、無禁忌證,并嘗試了改良Valsalva 動作復律的PSVT 病例,剔除病例資料不完整的病例,保留所需病例特征完整的病例共64 例,以改良Valsalva 動作復律成功的病例為成功組(33 例),以復律失敗的病例為失敗組(31 例)。改良Valsalva 動作的適應證：血流動力學穩定、心功能正常的PSVT 患者。禁忌證：①血流動力學不穩定需緊急電復律；②主動脈或主動脈瓣狹窄；③有心肌梗死病史；④三度房室傳導阻滯；⑤青光眼；⑥視網膜病變；⑦中晚期妊娠等腹內壓增高；⑧下肢靜脈血栓等腿部疾病不能抬高下肢；⑨心功能Ⅲ級以上、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭等各種原因不能平躺或不能配合Valsalva 動作者。

1.2 治療方法 患者均行改良Valsalva 動作復律,具體實施要點：①患者連接心電監護,以Ⅱ導聯為監護波形,取半臥位或坐位；②取一支10 ml 注射器,患者深吸氣后用力吹氣使注射器活塞移動相當于(40 mm Hg 壓力,或者用氣囊壓力表測定),持續15 s；③立即讓患者仰臥位并抬高下肢45～90°并維持15 s,如仍未復律,可重復動作,若3 次仍未復律,則給予二線轉復方案(維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮、電復律)。

1.3 觀察指標 統計比較兩組的臨床資料,并進行改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的單因素及多因素分析。臨床資料主要包括性別、平均年齡、發病至就診時間、生命體征(心率、舒張壓、收縮壓)、既往史(有無PSVT 發作史、有無PSVT 藥物復律史)、基礎病史(高血壓、心臟病、糖尿病)。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的影響因素均行單因素和多因素Cox比例風險回歸分析。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的臨床資料比較 成功組的男占比、平均年齡、舒張壓、有PSVT 發作史占比、有PSVT 藥物復律史占比、心臟病占比均低于失敗組,發病至就診時間短于失敗組,心率、收縮壓、高血壓占比、糖尿病占比均高于失敗組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組的臨床資料比較［n(%),］

表1 兩組的臨床資料比較［n(%),］

注：與失敗組比較,aP＜0.05

2.2 改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的單因素分析 對患者的臨床信息進行賦值,具體見表2。單因素Cox 比例風險回歸分析顯示：年齡、PSVT 發作史、PSVT 藥物復律史是改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的影響因素(P＜0.05),而性別、心率、收縮壓、舒張壓、基礎病史不是改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的影響因素(P＞0.05)。見表3。

表2 分類變量賦值表

表3 改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的單因素分析

2.3 改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的多因素分 析 將單因素分析入選方程的臨床信息進一步行多因素Cox 比例風險回歸分析,結果顯示：PSVT 藥物復律史是改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的獨立危險因素(P＜0.05)。見表4。生存曲線見圖1。

表4 改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的多因素分析

圖1 生存函數

3 討論

Andrew 等［3］的多中心隨機對照研究(REVERT 研究,10 個中心428 例患者)改進了標準Valsalva 動作,可增加循環靜脈血液回流,增加心臟前負荷,增強迷走神經張力而起到終止PSVT 作用。與標準Valsalva 動作相比,改良Valsalva 動作顯著提高了PSVT 轉復竇律的成功率,且無任何嚴重不良反應。2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心動過速管理指南》將刺激迷走神經和靜脈應用腺苷共同列為急診PSVT 復律方法Ⅰ類推薦,2019 年《ESC 室上性心動過速患者管理指南》列為IB 類推薦。近年改良Valsalva 動作復律方法逐漸在國內推廣使用并取得了較好的效果［4-6］。

本研究的單因素分析顯示,兩組年齡、PSVT 發作史、PSVT 藥物復律史比較差異有統計學意義(P＜0.05)；與臨床實踐觀察到的首次PSVT 發作的年輕、無藥物復律史的患者成功率較高相符合。但多因素分析時,年齡、PSVT 發作史未能入選,原因可能是這兩個因素與強相關因素之間有關聯,當多因素一起分析時,它們的作用被掩蓋,但并不意味著這兩個因素對改良Valsalva 動作終止PSVT 效果的影響不重要。與劉安雷等［7］的研究一致。

綜上所述,PSVT 藥物復律史是影響改良Valsalva動作終止PSVT 效果的唯一獨立危險因素,原因考慮為需要藥物復律的PSVT 本身異常折返機制較頑固,物理刺激迷走神經難以起效；同時也不排除使用藥物復律后將降低改良Valsalva 動作復律的效果,提示可復律性強的急診血流動力學穩定的PSVT 優選改良Valsalva動作復律,以減少未來物理復律的難度,對于可復律性較差的PSVT 則可直接藥物復律,但上述結論需要更多大樣本多中心前瞻性研究驗證。