體質量指數對腹腔鏡直腸前切除手術的影響分析

張宗革 李東輝

腹腔鏡直腸前切除術隨著技術設備的發展,目前已經成為直腸癌治療的成熟術式,目前對于腹腔鏡直腸前切除術與開腹手術的療效研究較多,對于腹腔鏡術中及術后并發癥的探討也是熱點［1,2］。有研究顯示,全球范圍內超重的人群從1980～2013 年增加了25%,高體質量指數(body mass index,BMI)除了作為2 型糖尿病及心血管病的高危因素外,與多種惡性腫瘤的發展也具有相關性［3,4］。結直腸癌的發病率呈現逐年升高的趨勢,其與肥胖的相關性已經得到研究證實［5］。高BMI 對直腸癌手術術中及術后指標的影響及并發癥的影響,目前研究較少。本研究對不同BMI 腹腔鏡直腸前切除術患者術中及術后相關指標進行了比較,為BMI 應用于腹腔鏡直腸前切術的評估提供客觀依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2010 年1 月～2020 年5 月 本院病理診斷為直腸癌的67 例患者的臨床資料,其中男40 例,女27 例；平均年齡(62.21±11.86)歲。將患者根據BMI 不同分為低BMI 組(17 例,低體重)、標準BMI 組(29 例,正常)、高BMI 組(21 例,超重)。低BMI 組患者平均BMI(16.835 ± 1.167)kg/m2,標準BMI組患者平均BMI(21.835 ± 2.262)kg/m2,高BMI 組患者平均BMI(26.938 ± 2.083)kg/m2。三組患者平均BMI 對比差異具有統計學意義(P＜0.05)；三組患者性別、年齡等一般資料對比差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標準：首發腸癌患者,所有患者均未經術前新輔助放化療,術式均為腹腔鏡直腸前切除手術；預防造瘺方式均為回腸造瘺。排除標準：Ⅳ期患者及聯合臟器切除患者；中轉開腹患者；既往有腹部手術史患者。本研究臨床分期以美國國家綜合癌癥網絡指南2017 年版為標準。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過。

表1 三組患者一般資料對比(,n)

表1 三組患者一般資料對比(,n)

注：三組對比,P＞0.05

1.2 BMI 判定標準 BMI 以中國成年人超重和肥胖癥防治控制指南(2003 版)為標準：低體重：＜18.5 kg/m2；正常：18.5～23.9 kg/m2；超重：≥24 kg/m2,其中偏胖：24.0～27.9 kg/m2、肥胖：≥28 kg/m2。

1.3 方法 所有患者均采用腹腔鏡下五孔法全直腸系膜切除術(腹腔鏡直腸前切除手術),麻醉為全身麻醉(全麻)插管,術中根據吻合口位置及是否能在吻合器吻合基礎上進行結節縫合加固吻合口決定是否行小腸預防造瘺。小腸造瘺位置為距離回盲部40 cm 回腸雙腔造口。

1.4 觀察指標 對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后3 d 總引流量、術后排氣時間、術后住院時間、預防性小腸造瘺比例、術后疼痛程度,并比較術后圍手術期常見并發癥發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術中及術后指標對比 高BMI 組患者手術時間、術后排氣時間、住院時間長于低BMI 組、標準BMI 組,術中出血量、術后3 d 總引流量多于低BMI 組、標準BMI 組,術后重度疼痛率高于低BMI 組、標準BMI 組,差異均有統計學意義(P＜0.05)；標準BMI 組和低BMI 組患者手術時間、術中出血量、術后3 d 總引流量、術后排氣時間、術后重度疼痛率、住院時間對比差異無統計學意義(P＞0.05)；三組患者預防性小腸造瘺率對比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組患者術中及術后指標對比［,n(%)］

表2 三組患者術中及術后指標對比［,n(%)］

注：與高BMI 組對比,aP＜0.05

2.2 三組患者術后并發癥發生情況對比 低BMI 組、標準BMI 組及高BMI 組患者切口感染發生率分別為5.882%(1/17)、6.897%(2/29)、14.286%(3/21),吻合口出血發生率分別為0、3.448%(1/29)、4.762%(1/21),造瘺口并發癥發生率分別為5.882%(1/17)、6.897%(2/29)、9.524%(2/21),尿潴留發生率分別為5.882%(1/17)、6.897%(2/29)、9.524%(2/21),對比差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

結直腸惡性腫瘤發病率呈現逐年升高的趨勢,其發生及發展是多因素及多基因共同作用的結果［6,7］。高脂肪飲食、吸煙、酒精及肥胖等生活因素被證明與 20 多種實體腫瘤具有相關性,其中BMI 的升高與癌癥發病率呈正相關［8］。高BMI 人群結直腸惡性腫瘤發病率高［9］,但BMI 對結直腸惡性腫瘤手術及預后的影響目前研究較少。腹腔鏡直腸前切除術是直腸癌治療的主要術式［10,11］,BMI 對腹腔鏡手術的評估研究更少。本研究回顧性分析了本院近年腹腔鏡直腸前切除術患者圍手術期相關指標與BMI 的關系,為評價BMI 對手術的影響提供客觀依據。

本研究顯示：高BMI 組手術時間長于低BMI 組及標準BMI 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；標準BMI 組和低BMI 組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。BMI 高的患者體型較為高大或肥胖體型,高大患者骨盆入口往往較狹窄和細長,而肥胖者脂肪較厚,腹腔鏡氣腹建立后腹腔空間也會受到影響,以上因素均會造成手術顯露及操作難度增高,延長手術時間［12］。本研究進一步顯示,高BMI 組術中出血量及術后3 d 總引流量多于標準BMI 組及低BMI 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；而標準BMI 組和低BMI 組比較差異無統計學意義(P＞0.05),由于高BMI 患者創面大,脂肪厚度高也容易造成組織撕裂及滲血,在手術中體會,高BMI患者在助手幫組鉗夾及提拉系膜顯露時系膜撕裂滲血情況明顯較標準BMI 及低BMI 幾率高,因此出血及創面滲出量增加,在腹腔鏡右半結腸手術中肥胖對療效也會產生影響［13］。高BMI 組術后排氣時間長于標準BMI 組及低BMI 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；標準BMI 組和低BMI 組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。高BMI 患者胃腸功能恢復較慢,其原因可能在于高BMI 患者疼痛程度高,多用阿片類藥物止痛,對胃腸功能恢復影響較大,而疼痛也會導致患者離床時間晚,活動量減少,因此對排氣有一定程度影響。三組患者預防性小腸造瘺率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。由于不同中心及不同術者對是否需要預防造瘺缺乏明確的評判標準,對于超低位及低位吻合大部分術者會選擇預防造瘺,但是可以進行結節縫合對吻合口進行加固的患者,有些術者會不選擇預防造瘺,而在高BMI患者中,可能由于骨盆入口狹小及肥胖等因素缺乏縫合空間,在吻合器吻合后難以進行結節縫合加固吻合口,高位吻合可能也需要預防造瘺。本研究顯示,高BMI 組住院時間長于標準BMI 組及低BMI 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；標準BMI 組和低BMI 組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。由于高BMI 組排氣時間較晚,引流管一般留置時間也較長,因此,住院時間較長。在本研究中,進一步比較了并發癥的發生率,高BMI 組切口感染發生率略高,但三組比較差異無統計學意義(P＞0.05),高BMI 患者皮下脂肪層一般較厚,容易發生皮下積血及積液,因此,切口感染率較高。其他常見并發癥如吻合口出血、造口并發癥及尿潴留等,三組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。多項研究均認為,高BMI 是吻合口瘺的高危因素,因此,對于高BMI 的患者大部分均需行預防性造瘺［14,15］。

綜上所述,高于標準BMI 的直腸癌患者采用腹腔鏡直腸前切除術會增加手術時間、出血量,但不增加并發癥發生率。在腹腔鏡直腸前切除術的患者中,對于高BMI 患者應進行充分術前準備,術中也應注意牽拉力量的強度,避免副損傷,BMI 也是術前重要的評估內容。