重復經顱磁刺激聯合注意力訓練對腦梗死后認知障礙的臨床療效

杜鳳其

腦卒中包括腦出血和腦梗死,腦卒中后認知障礙(post stroke cognitive impairment,PSCI)是指在腦卒中后出現認知障礙的一系列綜合征。目前,臨床上PSCI 的主要治療方法為藥物治療及針對精神行為癥狀的非藥物治療,包括音樂治療、行為治療、周圍環境調整等［1］。經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS) 屬于一種神經電生理,對抑郁癥等疾病具有良好的療效。因此,本研究以腦梗死后認知障礙患者為研究對象,探討rTMS 聯合注意力訓練對腦梗死后認知障礙的治療效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月～2019 年8 月本院住院治療的腦梗死后認知障礙患者128 例作為研究對象,根據治療方法不同分為常規藥物組、rTMS 組、注意力訓練組、聯合組,各32 例。四組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 四組一般資料比較［n(%),］

表1 四組一般資料比較［n(%),］

注：四組比較,P＞0.05；BMI：體質量指數

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①病程7 d～6 個月,診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準；②年 齡18～75 歲；③MoCA(北京修訂版本)評分＜26 分；④神志清楚,能配合完成治療及檢查者；⑤保持坐位30 min 以上；⑥健側上肢能較好地完成鍵盤操作；⑦本 研究經本院醫學倫理委員會批準,并由患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①病情不平穩,進展性腦梗死或腦梗死后繼發腦出血者；②既往有腦出血、癲癇、認知障礙和精神病史；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙或其他嚴重軀體疾病；④存在嚴重視力、聽力障礙或語言障礙,無法合作者；⑤體內有金屬異物或有其他植入人體內電子裝置或有顱骨缺損,不能接受rTMS治療的患者。

1.3 方法 四組患者均給予常規藥物治療,包括營養神經、改善循環、抗血小板聚集等常規藥物。rTMS組加用rTMS 治療,刺激點位于雙側前顳區(國際標準導聯10-20 系統中F7、F8 位置),頻率為1 Hz,刺激強度為靜息運動閾值的80%,刺激量為600 pulese/d,20 min/次,5 d/周,共4 周,治療時由康復科醫師負責監控治療過程中有無不良反應。注意力訓練組加用注意力訓練,包括8 個訓練項目∶①注意力專門訓練；②注意力集中與大腦抑制功能訓練；③注意力與反應速度訓練；④注意力與手眼協調訓練；⑤注意力與動作控制訓練；⑥手眼協調專門訓練；⑦注意力與操作訓練；⑧注意力與觀察力訓練；30 min/d,5 d/周,共4周。聯合組加用rTMS 和注意力訓練,rTMS 方法同rTMS 組,注意力訓練方法同注意力訓練組。

1.4 觀察指標及判定標準 ①比較四組療效,四組治療后根據《卒中患者臨床神經功能缺損程度評分及臨床療效評定標準》對患者療效進行評估。顯效：美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分降低90.0%～ 100.00%；好轉：NIHSS 評分降低60.0%～89.0%；無效：NIHSS 評分降低＜60.0%。總有效率=顯效率+好轉率。②比較四組神經心理評分。四組治療前后分別采用MoCA(中文版,量表總分26～30 分,分值越低表示認知功能越差)、FMA(量表總分66 分,分值越高表示上肢功能越高)及MBI(總分100 分,分值越高表示日常生活能力越好)對患者神經電生理進行調查。③比較四組聽覺事件相關電位檢測結果。四組治療前后分別采用肌電/誘發電位儀對患者聽覺事件相關電位進行監測,分析Pz 記錄的P300 潛伏期和波幅。測定時讓患者保持坐位,放松、閉目,保持清醒狀態和注意力集中。實驗采用Oddbal 模式,通過耳機以純音“聽覺靶-非靶刺激序列”刺激受試者雙耳,聲強85 dB,刺激頻率0.75 Hz,刺激波寬50 ms。靶刺激為2000 Hz 的高頻短音,以20%的幾率隨機出現；非靶刺激為1000 Hz 的低頻短音,以80%的幾率隨機出現,要求患者在靶刺激出現后500 ms的有效反應時間內作出按鍵反應,刺激系統自動記錄反應時間以及反應按鍵的正誤。記錄電位疊加250 次,分析時間500 ms,帶通為0.1～30.0 H,靈敏度10 μV/D。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組療效比較 治療后,rTMS 組、常規藥物組、注意力訓練組總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；聯合組治療總有效率高于rTMS 組、常規藥物組、注意力訓練組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 四組療效比較［n(%)］

2.2 四組神經心理評分比較 治療前,四組MoCA、FMA、MBI 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,四組的MoCA、FMA、MBI 評分均高于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；rTMS 組、常規藥物組、注意力訓練組治療后MoCA、FMA、MBI 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；聯合組治療后MoCA、FMA、MBI 評分均高于rTMS 組、常規藥物組、注意力訓練組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 四組神經心理評分比較(,分)

表3 四組神經心理評分比較(,分)

注：與聯合組治療后比較,aP＜0.05；與本組治療前比較,bP＜0.05

2.3 四組聽覺事件相關電位檢測結果比較 四組治療前P300 潛伏期、P300 波幅比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,四組P300 潛伏期低于治療前,P300 波幅高于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；rTMS 組、常規藥物組、注意力訓練組治療后P300 潛伏期與P300 波幅比較差異無統計學意義(P＞0.05)；聯合組的P300 潛伏期低于rTMS 組、常規藥物組、注意力訓練組,P300 波幅高于rTMS 組、常規藥物組、注意力訓練組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 四組聽覺事件相關電位檢測結果比較()

表4 四組聽覺事件相關電位檢測結果比較()

注：與聯合組治療后比較,aP＜0.05；與本組治療前比較,bP＜0.05

3 討論

經顱磁刺激是Barker 于1985 年創立的運動誘發電位的檢測方法,研究證實不同頻率的磁刺激均可促進腦損傷后大鼠神經功能的恢復,刺激海馬區內源性神經干細胞的激活［2］。另有研究表明,經顱磁刺激對腦梗死后血管性認知功能障礙患者具有良好效果,可明顯改善患者認知功能及精神狀態,改善C 反應蛋白以及纖維蛋白原水平［3］。rTMS 則是1992 年在經顱磁刺激基礎上發展起來的神經電生理刺激技術,可誘導中樞神經系統發生可塑性變化,對刺激局部或遠隔區域神經功能有干預和調控作用［4］。研究表明急性期腦梗死行rTMS 治療可促進空間學習記憶功能恢復,其作用機制可能與rTMS 增加患側海馬區IL-1βmRMA 表達相關［5］。另有研究發現,rTMS 治療作為一種無創性治療方法,對PSCI 有一定的療效［6-8］。Lian 等［9］報道rTMS 能減少大腦的活動,增強記憶功能,外側前額葉皮層在記憶工作中起重要作用。Berns 等［10］發現rTMs有利于患者認知功能和記憶中樞神經系統疾病的康復。國外研究顯示,計算機訓練能夠提高患者的認知功能、視動協調性以及輕偏癱患者手的靈活性［11］。董靜 等［12］研究表明成套注意力訓練在腦梗死后血管性認知障礙恢復中作用顯著。事件相關電位P300 作為一種客觀、量化的電生理指標,可有效、準確、及時地反映早期血管性認知功能障礙,可用于早期發現腦卒中患者的認知障礙并評估康復效果［13］。

腦血管病的發病率居高不下,在發達國家腦卒中是導致慢性殘疾的首位原因。腦梗死后3 個月內認知障礙的發生率約為35%,發病3 年后仍有32%患者遺留認知損害［14］。腦梗死后認知障礙造成住院時間延長、延緩肢體功能康復速度,從而給家庭和社會帶來巨大的負擔。而腦梗死后認知功能障礙在康復治療中往往不被重視,嚴重影響腦梗死患者的全面康復及預后［15,16］。本研究中,治療后,聯合組治療總有效率96.88%高于rTMS 組的75.00%、常規藥物組的75.00%、注意力訓練組的81.25%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療后,四組的MoCA、FMA、MBI 評分均高于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；聯合組治療后MoCA、FMA、MBI 評分均高于rTMS 組、常規藥物組、注意力訓練組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示rTMS 聯合注意力訓練法用于腦梗死后認知障礙患者中能改善患者認知水平,提高患者日常生活能力。藥物治療和認知康復訓練相結合有益于病情恢復［17,18］。注意力訓練題材豐富,集趣味性和專業性于一體,采用視、聽、運動多維訓練形式,訓練層次分明,系統性強,患者易于堅持。本研究結果表明：治療后,四組P300 潛伏期低于治療前,P300 波幅高于治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；聯合組的P300 潛伏期低于rTMS 組、常規藥物組、注意力訓練組,P300 波幅高于rTMS 組、常規藥物組、注意力訓練組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示rTMS 聯合注意力訓練用于腦梗死后認知功能障礙患者中能獲得良好的效果,為腦梗死后認知障礙臨床更合理、有效的非藥物治療提供試驗依據。

綜上所述,rTMS 聯合注意力訓練用于腦梗死后認知障礙患者中能獲得良好的治療效果,有助于改善患者認知功能,值得推廣應用。