社區老年慢病患者用藥安全與藥學服務需求調查

清華大學玉泉醫院（100040）張玉秋 張玉萍 徐娜 張娟 西瑞

《中國老年人生活質量發展報告（2019）》顯示，截至2018年底，中國60歲及以上老年人口數量達到2.49億，占總人口的比例達到17.9%。據全國老齡辦預測，到2050年，中國60歲及以上老年人口將增加到4.87億左右。《北京市老齡事業發展報告（2019）》結果與全國相近，2015～2019年，北京市60歲及以上常住人口總量從340.5萬人上升到371.3萬人，占常住總人口比例從15.7%上升到17.2%。2019年北京市戶籍居民平均期望壽命已高達82.31歲。隨著人均壽命上漲，社會老齡化趨勢加速，而老年人由于生理機能的退化，常常罹患多種慢性疾病，慢病對老年人的生活質量有著極其顯著的影響。本研究通過對石景山區社區老年慢病患者展開調查，了解該部分人群用藥現狀與藥學服務需求，為精準開展居家藥學服務提供參考，最終達到提升居民安全合理使用藥品能力的目的。

1 對象與方法

1.1 調查對象 以石景山區11個社區60歲以上老年人為調查對象。

1.2 調查方法 本次研究參考相關文獻資料[1][2]，結合現狀，設計調查問卷，從以下方面進行調查：基本情況（性別、年齡、文化程度、收入、報銷方式、居住情況等）；患慢性病及用藥情況；用藥安全知識及行為；藥學服務需求；個性化用藥指導需求。

1.3 數據處理方法 數據資料通過問卷星錄入，導出Excel表格進行統計分析。

2 結果

2.1 受調查者基本情況 共發放回收調查問卷311份，排除無任何慢病者16人，295份問卷納入統計分析。其中男性126人，女性169人。年齡60～89歲，平均（67.9±5.6）歲。文化程度小學及以下占6.10%；初中占41.69%；大學及以上占12.88%。居民人均月收入在4000元以下占44.07%。96.95%的受訪居民醫療費用支付方式為醫保和公費醫療。多數與家人同住，但獨居的老年人占12.20%。

2.2 受調查者慢病患病情況 60歲以上老年人患慢病比例為94.86%，平均患病種類數為（3.13±1.33）種。其中26.78%僅患有一種慢病；患2～3種慢病的最多，占53.22%；患4～6種慢病的占18.64%。患病率居前五位的慢病為高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病和骨質疏松。詳見附表1。

附表1 受調查者慢病患病種類分布（n=295）

2.3 受調查者用藥情況

2.3.1 用藥方案來源 94.19%居民用藥方案主要來自醫師處方，少部分居民來源于以往用藥經驗，來源于親友介紹、廣告宣傳的僅2人。從醫生處獲得用藥知識滿意度達到非常滿意的，僅占34.88%。

2.3.2 多重用藥及未用藥情況 因慢病每日所用藥品品種數，84.10%的居民用藥品種數在5種以下，用藥品種數6～9種的占14.23%，用藥品種數10～14種的占1.67%。62.64%未使用任何保健品，長期服用保健品的占33.56%。就慢病所用藥品的平均花費，70.93%月均藥費不超過1000元，僅7.36%月均藥費超過2000元。

本次調查顯示，有37名（12.54%）慢病患者未用藥物治療。37人中，高血壓12人次，糖尿病8人次，高脂血癥6人次。

2.3.3 用藥安全知識及行為 慢病且使用藥物治療的受調查者，僅25.97%完全了解所服藥品名稱、功能主治、用法用量，22.87%完全了解服藥注意事項，8.91%完全了解忘服漏服藥物后如何處理。57.36%受調查者能夠完全按照說明書要求存放藥品，但有6.20%從不注意藥品儲存條件。

受調查者中，能夠完全按照醫生要求的服藥時間及次數用藥的占64.73%，79.84%有漏服藥物行為，其中3.10%經常漏服藥物。首次用藥前通常會閱讀說明書的占51.94%，但5.04%從不閱讀說明書。需要長期服用的藥品，堅持用藥者僅占43.02%，有4.26%受調查者經常自行停藥。按醫囑劑量服用藥品的占57.36%，有1.55%受調查者經常自行改變用藥劑量。未經醫師同意自行改變用藥種類，有過該行為的多達31.00%。經常定期復查者占46.51%，有8.91%的受調查者從不復查。經常檢查藥品有效期并清理過期藥品的占65.50%，從不檢查的占3.88%。

2.4 受調查者藥學服務需求情況

2.4.1 藥學服務需求程度 調查人群對藥學服務完全不清楚的占37.97%，對藥學知識需求，25.08%選擇非常需要，沒有藥學服務需求的僅占10.85%。

2.4.2 藥學服務需求內容 調查人群對藥物療效關注度最高，其次為服藥方法、副作用、飲食禁忌等。詳見附表2。

附表2 受調查者藥學知識需求（n=295）

2.4.3 藥學服務需求方式 受調查者希望的用藥知識獲取方式詳見附表3，占比較高的為聽講座、提供書面資料、面對面交流。

附表3 希望的用藥知識獲取方式（n=295）

2.4.4 對當前用藥方案和治療效果滿意情況 受調查者中，對當前用藥方案與治療效果滿意的僅有27.13%，46.51%明確表示希望藥師參與梳理用藥方案并提供隨訪。

3 討論

3.1 部分慢病患者存在治療不足 本次調查顯示，與其他地區的研究[1][3][4]相比，慢性疾病患病情況與文獻研究基本一致，高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等患病率居前幾位。從調查結果來看，受調查居民多重用藥現象并不突出，84.10%的社區居民用藥品種數在5種以下，反而是有12.54%的慢病患者未用藥物治療，其中就包括了高血壓、糖尿病、高脂血癥患者。這些居民常期居住在市內，周邊有非常便利的醫療服務條件，用藥方案基本全部來自于醫師。雖然整體收入水平不高，但高達96.95%享有醫保或公費醫療，而且隨著近兩年國家組織藥品集中采購政策的實施，相關治療藥品價格大幅度下降，日均藥費完全可負擔。筆者分析治療不足的主要原因在于患者對這些疾病的遠期危害認識不足，重視不夠。《“健康中國2030”規劃綱要》明確要加強重點人群健康服務，加強老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預，強化老年人健康管理。因此，這部分人群應從加強健康教育著手，使其充分認識疾病的危害性，激發其改變的內在動機，提高自我管理能力。良好的血壓、血糖、血脂控制可以大大減少心腦血管的發病率，達到提高患者生活質量和延長壽命的目的。充分了解治療方案有利于患者正確理解疾病治療過程，提高用藥依從性，從而達到較好的治療效果。

3.2 用藥安全知識相對欠缺，依從性差 閱讀說明書是安全用藥的前提。本次調查結果顯示，首次用藥前通常會閱讀說明書者僅占51.94%。分析原因，一方面可能與文化程度及年齡有關，受調查居民整體文化程度不高，近半數文化程度為初中及以下。老年人記憶力、理解力以及視力等隨著年齡增長也會有不同程度的下降。另一方面，現有藥品說明書內容過于專業、復雜，字體普遍偏小。這些因素都可能會影響患者閱讀。有研究[5]證實，將信息設計理念引入藥品說明書的設計之中，可以提高人們對說明書的理解，從而提高用藥安全性。藥師可以利用專業知識，為老年人提供通俗易懂、簡潔明了、突出重點，適合其閱讀的說明書，以便于患者正確理解。

慢病患者要達到用藥安全有效，對長期服用的藥物應該有比較清楚的了解，并做到知行合一。但本次調查顯示，完全了解長期所服用藥品的名稱、功能主治、用法用量僅25.97%，完全了解服藥注意事項的僅有22.87%，完全了解忘服漏服藥物后如何處理的更是低至8.91%。用藥安全知識相對欠缺，用藥行為方面則表現為依從性差，長期堅持用藥者僅占43.02%。近1/3患者不能完全按照醫生要求的服藥時間及次數用藥，隨意停藥或自行改變用藥種類或劑量。各種疾病的藥物治療起效時間、劑量等各有特點，自行改變用藥劑量不僅對疾病的治療結果產生影響，而且自行加大劑量等行為會增加藥品不良反應發生風險。

本次調查發現，當前用藥方案與治療效果滿意的慢病患者僅27.13%。患者對用藥方案與治療效果不滿意，基于上述調查數據，筆者認為不能排除以下原因。①用藥依從性差，未能遵醫囑用藥，對漏服藥物如何處理關注不足，勢必會影響最終治療效果。多項研究表明[6]，藥品療效與用藥依從性關系密切，而有效的藥學服務干預可以顯著提高患者的用藥依從性，提高治療效果，降低藥品不良反應發生率，使患者獲得更好的預后。②不重視復查，經常定期復查者不足半數，并且有8.91%的受調查者從不復查。未定期復查，輕則影響療效的判定和治療方案的調整，嚴重的甚至延誤治療時機。③未按儲存條件保存藥品，約40%隨意存放藥品且不經常檢查藥品有效期，不定期清理過期藥品，藥品質量無法保證，還存在誤服過期藥品的風險，影響使用藥品的有效性。④不良生活方式對慢病的影響不容忽視，生活方式干預應該貫穿治療全過程。本次調查未設計此方面的選項，但考慮到北方地區的飲食習慣、老年人冬季缺乏運動、吸煙、飲酒等，均可能影響治療效果。⑤老年人多伴有記憶減退、聽力視力下降，缺少家庭和社會支持，可能會影響老年人準確服用藥物。本次調查有12.20%的老年人獨居，9.83%的受調查居民患有青光眼或白內障。因此，這部分人群應該重點給予關注。

3.3 社區慢病患者有較強的藥學服務需求 本次受調查居民用藥方案主要來自醫師處方，但從醫生處獲得用藥知識滿意的僅有34.88%。調查人群對藥學知識有較高需求，非常需要的占25.08%，無藥學服務需求的僅占10.85%，46.51%明確表示希望藥師參與梳理用藥方案并提供隨訪。但調查人群對藥學服務了解較少，完全不清楚的占37.97%。調查結果從側面反映出公眾對藥師以及藥學服務認知不高，提示應加強宣傳，使公眾更加了解藥師職業和藥學服務內容，遇到用藥需求時能第一時間想到咨詢藥師。此外，隨著藥學服務從“以藥品供應為中心”轉變為“以病人為中心”，有越來越多的藥師參與到患者藥物治療管理中，并且取得了顯著效果[7]。由藥師為患者提供專業的用藥咨詢和指導、合理用藥宣教，幫助患者合理使用藥物，降低藥品不良事件的發生率，提高治療效果，可以提升患者滿意度，增加患者對藥師的認可和信賴，拓展藥師的職能，體現藥師的作用和專業價值。

調查顯示，社區老年慢病患者對藥品療效關注度最高，其次為服藥方法、副作用、飲食禁忌等。從筆者上述分析可以看出，藥品是否有效不僅僅取決于藥品自身，還與多種因素有關。因此，藥師在進行藥學服務時，可以從患者最為關注的提高療效著手，充分了解患者，主動收集相關信息，分析評估療效不佳的原因，并引導患者自行發現問題并主動尋求改變。同時，在普及藥品相關知識的同時，還應該積極宣傳健康生活方式，采取多種方式提高患者依從性。

本次調查對象為社區老年人，老年人的孤獨感隨年齡而增長，因此傳統的宣傳方式如舉辦講座、提供書面材料、面對面交流等更受歡迎。但今年由于疫情的影響，上述方式受到了較大的影響，借助于網絡的新型宣傳方式發揮了較好的彌補作用。因此，可以根據不同的服務對象具體情況分類對待，采取多種方式相結合的模式提供藥學服務。有研究[8]顯示，臨床藥師通過上門回訪及定期現場有針對性的宣教相結合的干預模式，可明顯提高患者對合理用藥的重視及其用藥依從性。本次調查雖然僅有5%的人群希望入戶指導，但一定程度也反應了部分人群對個性化的藥學服務需求迫切，藥師通過入戶提供一對一的居家藥學服務，有針對性地滿足患者需求，也有助于提高患者對藥學服務的知曉度以及對藥師的信任感。

3.4 本研究的局限性 本次調查采用非概率抽樣的方法，由居民自我填寫調查問卷的方式收集信息，可能會存在受訪者偏倚和回憶偏倚。以石景山區部分居民作為調查對象，因受訪人員首鋼退休職工較多，可能存在職業偏倚。

綜上所述，社區老年慢病患者，安全用藥知識不足，用藥依從性較差，有較強的藥學服務需求。因此，廣大藥師應積極關注這些重點人群，根據患者需求，開展多種形式的精準藥學服務。充分發揮自己的專業優勢，進行藥物治療管理，優化患者的治療結果，拓展藥學服務范圍。