髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍Vancouver B1型骨折患者的治療及分析

［襄陽市中醫(yī)醫(yī)院（襄陽市中醫(yī)藥研究所），湖北 襄陽441000］

隨著我國人口逐漸老年化、髖關節(jié)假體置換術后的普及，髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率亦明顯增高，且多見于老年患者。因其全身往往合并有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病，股骨局部常伴有骨質疏松、骨缺損，手術風險高、難度大。針對這些情況，本文通過回顧性分析其臨床資料，探討分析手術治療Vancouver B1 型骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014 年4 月至2019 年4 月襄陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的16 例髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍Vancouver B1 型骨折患者的臨床資料。其中，男性9 例，女性7 例；年齡58～90 歲，平均70歲；髖關節(jié)置換術后距骨折時間2～99 個月，平均48 個月，均為走路時摔傷致股骨假體周圍骨折。Vancouver 分類［1］：B1 型15 例，1 例術前據(jù)影像學檢查屬于B1 型，但術中發(fā)現(xiàn)假體松動。

1.2 手術方式

麻醉生效后，患者取側臥位，若術中發(fā)現(xiàn)假體松動，側臥位便于翻修。取大腿中上段外側縱形切口，經(jīng)股外側肌間分離、顯露骨折，術中確認假體有無松動。15 例采用切開復位線纜鋼板系統(tǒng)固定術+同種異體骨植骨；1 例B1 型骨折在術中發(fā)現(xiàn)假體松動，給予加長型骨水泥型股骨柄翻修+鋼絲環(huán)扎固定+異體骨植骨治療。

1.3 術后處理

術后留置引流管約24～48 h，常規(guī)用抗生素約3～5 d，術后第1 天開始抗凝預防血栓治療，給予補充鈣鹽及D 族維生素，抑制鈣鹽丟失，以促進成骨細胞的生長。早期指導患者活動踝及跖趾關節(jié)，加強股四頭肌功能鍛煉，逐漸加大功能鍛煉的強度及時間。根據(jù)患者身體情況、影像學資料及骨折類型，以指導何時下床及負重活動。術后第1、2、3、6、12 及24 個月拍攝X 射線片以了解骨折愈合情況，并記錄患者每次隨訪的髖關節(jié)Harris 評分。

2 結果

16 例患者術后均獲得隨訪，隨訪時間為8～34個月（平均18.0 個月）。骨折愈合時間為3～6 個月（平均4.4 個月），最后1 次隨訪髖關節(jié)Harris 平均分值為84 分，無骨折不愈合、假體松動、感染等并發(fā)癥發(fā)生。見圖1、2。

圖1 75 歲男性患者X 射線片

圖2 89 歲女性患者X 射線片

3 討論

髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折，多見于老年患者，其往往合并有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病，手術風險較高。入院后應盡快完善相關術前檢查，控制好血糖、血壓等基礎病狀、盡快手術，減少再次骨折后因長期臥床導致的并發(fā)癥，如褥瘡、肺部、泌尿系感染等，特別是Vancouver B1 型骨折，因入院后老年患者依從性較差，往往又合并有骨折疏松癥。患者不恰當?shù)幕顒樱赡艹霈F(xiàn)Vancouver B1 型骨折轉變?yōu)锽2 型，出現(xiàn)的股骨假體松動，需行翻修手術，增加了手術時間、術中出血量及手術風險，故需盡快手術以避免假體松動，防止穩(wěn)定型變成非穩(wěn)定型骨折。

切開復位內(nèi)固定術是治療Vancouver B1 的標準方法［2］。以往固定方法常采用單純鋼絲或者螺釘固定、鋼板固定系統(tǒng)、形狀記憶合金環(huán)抱器等方法。單純鋼絲或螺釘固定，僅適合長斜型骨折，但術后無法提供足夠的穩(wěn)定性，仍需長期臥床且導致并發(fā)癥較多。形狀記憶合金環(huán)抱器，對股骨髓腔及假體無影響，可達到堅強的固定，但在使用環(huán)抱器固定時，需廣泛剝離軟組織、破壞局部血運，影響骨折愈合，且術中較難選擇大小、形態(tài)合適的環(huán)抱器［3］。因股骨髓腔有假體占位的原因，近端僅能采用單皮膚螺釘固定，故普通鋼板因骨折近端螺釘無法有效固定而棄用。HOU 等［4］在文獻中指出，使用鎖定鋼板治療股骨假體周圍骨折為有效方法，國內(nèi)也相繼報道了［5-6］鎖定加壓鋼板治療治療B1 型髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折取得了良好療效，故鎖定加壓接骨板治療B1型髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍骨折已成為廣大骨科醫(yī)生的共識。另外，韓俊柱等［7］在文獻中提到，12 例患者采用鎖定鋼板與鋼絲或鈦纜固定股骨假體周圍骨折，發(fā)現(xiàn)1 例應用鎖定鋼板結合鋼絲捆扎固定的患者出現(xiàn)骨折不愈合、假體松動。究其原因，鎖定鋼板與鋼絲，兩者并非一個整體，患者負重活動時，容易滑動，造成近端不穩(wěn)定，且鋼絲與鋼板并非同一種材質，容易發(fā)生電解反應。故筆者主張，若患者經(jīng)濟條件允許，可以采用線纜鋼板系統(tǒng)治療B1 型股骨假體周圍骨折。這是因為線纜鋼板系統(tǒng)集鎖定加壓鋼板和線纜優(yōu)點于一體，其特點是在鎖定鋼板的側面預留有絲纜孔，通過專用環(huán)扎器械，可將鋼板牢靠的固定在骨折端。線纜鋼板系統(tǒng)具有以下優(yōu)點：減少近端置釘對原有假體的干擾，降低破壞假體穩(wěn)定性的風險；近端采用單皮質螺釘+絲纜固定，遠端采用雙皮質螺釘固定，增加了骨折愈合過程中的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合。線纜與鎖定鋼板都為同一種材料，可避免普通鋼絲與鎖定鋼板發(fā)生電解反應，相容性好；可持專用器械將線纜通過鋼板的側面預留孔固定，減少對軟組織的損傷，使得線纜環(huán)扎更方便，減少了患者的手術時間，且固定后線纜不易松動、滑脫，可提高線纜鋼板系統(tǒng)的把持力的持久性。線纜與鋼板緊密結合，可發(fā)揮整體固定作用，具有很好的抗旋轉力及抗扭曲力，避免患者負重時出現(xiàn)線纜滑動，術后可早期功能鍛煉，縮短了患者臥床時間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

需要注意的是，單皮質螺釘固定骨折近端時，抗拔除力較弱。為了增加骨折近端固定的穩(wěn)定性，近端采用單皮質螺釘固定的同時加用鈦纜環(huán)扎固定，將鋼板近端牢固的固定在骨折近端上，增加骨折近端的穩(wěn)定性，骨折遠端仍采用雙皮質螺釘固定，避免內(nèi)固定失效。針對Vancouver B1 型骨折，往往采取鎖定鋼板、鋼絲或鈦纜環(huán)扎固定；Vancouver B2 型骨折，需行翻修手術，需備加長柄假體、鋼絲、鎖定鋼板等。若術前根據(jù)影像學檢查，患者屬于Vancouver B1 型骨折，只備了鎖定鋼板、鋼絲捆扎，而未備長柄假體。術中若發(fā)現(xiàn)假體松動或在手術復位過程中，因骨質疏松導致假體松動，再準備長柄假體，會增加患者的手術時間及手術風險等。故筆者認為，為了應對術中意外情況發(fā)生，B1 型骨折應按B2 型骨折所需的器材準備（見圖2A、2B 示），89 歲的女性患者據(jù)術前X 射線片及CT 檢查，其屬于Vancouver B1型骨折，術中筆者發(fā)現(xiàn)假體松動，因術前準備充分，即進行了鋼絲環(huán)扎配合加長型骨水泥股骨假體柄翻修手術（見圖2C 示），術后經(jīng)隨訪，患者骨折已愈合及髖關節(jié)功能良好。

綜上所述，針對髖關節(jié)置換術后股骨假體周圍Vancouver B1 型骨折的治療，常規(guī)方法是采用切開復位切開復位線纜鋼板系統(tǒng)固定術聯(lián)合植骨術，但術前應準備翻修假體以防止術中假體松動；若假體松動即行翻修手術，重建髖關節(jié)的穩(wěn)定性，可取得良好療效。