血清D-二聚體對心臟瓣膜置換手術患者行抗凝療法安全性的影響

（南陽市第二人民醫院 心臟大血管外科，河南 南陽 473012）

臨床中行機械心臟瓣膜置換術后患者多發栓塞和血栓，給予患者口服華法林具有抗凝效果，可預防機械瓣膜上出現血栓，患者需要終身抗凝并定期檢測抗凝狀態［1］。雖給予患者抗凝治療，但臨床中部分患者仍會出現栓塞和血栓，且多數患者術后無明顯臨床癥狀，但體內仍存在非梗阻性血栓［2］。D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶作用而產生的特異性降解產物，是具有特異性的纖溶過程標記物，能夠確定人體內是否存在繼發性纖溶或形成血栓，也是臨床中常用纖溶亢進和體內高凝狀態的監測標志物［3］。已有研究指出［4］，D-二聚體在心房顫動、心力衰竭、心肌梗死等疾病中均具有較好的預后評估價值，因此本研究中考慮D-二聚體是否能夠預測心臟瓣膜置換手術后行抗凝治療患者臨床事件的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2018 年1 月南陽市第二人民醫院收治的178 例心臟瓣膜置換手術患者的臨床資料。其中男97 例，女81 例；年齡18～79 歲，平均（47.28±7.83）歲。納入標準：①于本院順利完成心臟瓣膜置換手術；②年齡≥18歲；③術后連續服用3 個月華法林；④臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：①合并肺栓塞、深靜脈血栓、心肌梗死、卒中等其他血栓性疾病病史；②合并惡性腫瘤；③隨訪期間國際標準化比值（INR）達標率低于67%；④未遵醫囑完成抗凝治療；⑤中途失訪或資料不完整。

1.2 方法

患者術后口服華法林行抗凝治療，前3 d 每日口服3 mg，確保INR 保持在1.6～2.5，此后依據INR 值調整華法林劑量，INR>目標值上限，劑量減少1/4 片，INR<目標值下限，劑量增加1/4 片，INR>3.0，停藥2 d，第3 d 開始減量1/4 繼續服藥。術后即通過門診、電話等方式對患者進行隨訪，回顧性分析患者的臨床資料，抗凝治療后依據D-二聚體水平將患者分為異常組（D-二聚體水平>臨界值，26 例）和正常組（D-二聚體水平≤臨界值152 例）。比較兩組患者臨床事件發生情況，包括出血事件（膀胱出血、消化道出血、腦出血），血栓時間（心肌梗死、缺血性卒中、瓣膜血栓、外周血栓），死亡（出血事件死亡，血栓事件死亡，心源性死亡，其他原因死亡）。采用單因素和Logistic 多因素分析心臟瓣膜置換手術患者行抗凝療法后臨床事件發生的相關因素。包括年齡、性別、體重指數、吸煙、飲酒、合并糖尿病、合并高血壓、慢性心力衰竭、心房顫動、血栓及病史、左心房內徑、手術類型、INR、INR 達標率、血小板、肌酐、尿酸、纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件包行統計學分析。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，有統計學意義的進一步行Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床事件發生率比較

異常組患者的血栓事件發生率和死亡率均高于正常組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。患者多發腦出血、缺血性卒中、瓣膜血栓、外周血栓。兩組患者的出血事件發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床事件發生率比較［n(%)］

2.2 治療后臨床事件發生相關因素的單因素分析

年齡、合并糖尿病、慢性心力衰竭、心房顫動、血栓疾病史、INR、t-PA、PAI-1 與心臟瓣膜置換手術患者行抗凝療法后臨床事件的發生存在相關性，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 心臟瓣膜置換手術患者行抗凝療法后臨床事件發生相關因素的單因素分析

2.3 治療后臨床事件發生相關因素的Logistic 多因素分析

年齡>50 歲、有血栓疾病史、低INR、高t-PA、高PAI-1 為心臟瓣膜置換手術患者行抗凝療法后臨床事件發生的危險因素，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 心臟瓣膜置換手術患者行抗凝療法后臨床事件發生相關因素的Logistic 多因素分析

3 討論

由于機械瓣膜存在異物性，且術后血流動力學發生變化，患者體內凝血系統被激活，因此心臟瓣膜置換手術患者術后存在血栓形成傾向，臨床中人工機械瓣膜置換術后患者通常終身口服華法林抗凝治療劑預防形成血栓［5］。抗凝劑量不足會形成血栓造成栓塞，抗凝過量又易造成黏膜、泌尿生殖道、皮膚、胃腸道等部位出血［6］。INR能夠準確地反應抗凝劑強度，國際上對于心臟瓣膜置換術后的抗凝治療要求INR 達到2.5～3.5，目前對于我國人群并無統一的抗凝標準，但由于中國人群的凝血因子水平、易栓因素和藥物代謝基因等與西方人群存在差異，因而有研究指出中國人群抗凝治療易發出血［7］。臨床中血漿D-二聚體水平增加提示患者體內存在微小血栓并繼發纖溶活性增加［8］。有學者指出［9］，心臟瓣膜置換手術后7～10 d 內患者D-二聚體水平達到頂峰，之后逐漸降低至正常范圍。因而本研究就血清D-二聚體對心臟瓣膜置換手術患者行抗凝療法安全性的影響進行了探究，以期能為后期臨床治療提供參考。

本研究顯示，異常組患者的血栓事件發生率和死亡率均高于正常組患者（P<0.05）。患者多發腦出血、缺血性卒中、瓣膜血栓、外周血栓。提示D-二聚體水平異常升高會顯著增高血栓事件發生率和死亡率，這與出血后凝血系統被激活有一定相關性。本研究中Logistic 多因素分析結果顯示，年齡>50 歲、血栓疾病史、低INR、高t-PA、高PAI-1 為心臟瓣膜置換手術患者行抗凝療法后臨床事件發生的危險因素（P<0.05）。年齡>50 歲或血栓疾病史患者通常機體各項機能衰退，免疫能力較差，對手術的耐受力差，術后恢復緩慢，因而術后多發各類并發癥，死亡率較高。t-PA 和PAI-1 主要由血管內皮細胞合成和釋放，是調節纖溶的重要物質。纖溶過程中t-PA 為啟動因子，可通過酰解作用將血栓中纖溶酶原激活，促使其轉化為纖溶酶，進而降解和消除纖維蛋白單體和纖維蛋白原。PAI-1 能夠不可逆地滅活t-PA，血漿中PAI-1 能夠與t-PA 快速形成復合物，造成t-PA 失活，進而抑制纖維蛋白溶解。正常生理狀況下，人體內纖溶系統和凝血系統處于低水平動態平衡，可適度纖溶，確保血流通常。若患者呈現高t-PA、高PAI-1 水平，此時機體呈現低纖溶、高凝狀態，多發血栓。而D-二聚體作為交聯纖維蛋白被纖維酶水解而產生的產物，若血液中D-二聚體水平升高，說明患者凝血酶增加，其繼發性纖溶酶活性增強，此時患者體內纖溶系統和凝血系統均被激活，體內已形成微小血栓，因此血清D-二聚體水平升高是心臟瓣膜置換手術后行抗凝治療患者出現血栓事件和死亡的的危險因素。

綜上所述，年齡>50 歲、血栓疾病史、低INR、高t-PA、高PAI-1 為心臟瓣膜置換手術患者行抗凝療法后臨床事件發生的危險因素，D-二聚體水平異常患者血栓事件發生率和死亡率較高。