2型糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值與左心室內徑參數的關聯性研究

（河南省直第三人民醫院 內分泌科，河南 鄭州 450000）

以慢性血糖升高癥狀為主的2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）是常見的內分泌代謝性疾病［1］。患者隨著病程的進展，大血管和微血管并發癥將逐漸增加［1］。T2DM 患者的主要死因是心腦血管疾病和心力衰竭（heart failure,HF）［2］。既往研究結果表明尿白蛋白是死亡和心血管疾病住院的獨立預測因子，隨著尿白蛋白的增加，死亡率會持續獨立增加［3］。然而，先前的研究更多側重分析關于尿白蛋白與心腦血管事件的關系。但是，使用尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin creatinine ratio,UACR）來預測糖尿病血管病變的方法具有無創性，且更加方便快捷和精確，也有研究表明UACR 可作為預測T2DM 患者大血管病變的指標［4］。然而結合國內外研究進展發現關于尿蛋白/肌酐比值與左心室內徑參數的研究報道仍然較少［5］。因此，本研究回顧性分析325 例T2DM患者的基本生化資料。此外，觀察尿蛋白/肌酐比值與左心室內徑參數的關系，旨在正確評估糖尿病患者心功能情況，及早干預和治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究設計為回顧性分析2017 年2 月至2019年3 月在河南省直第三人民醫院內分泌科住院治療的325 例T2DM 患者資料，其中男172 例，女153 例。

1.2 入排標準

入組標準：符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［6］；糖尿病腎病符合《糖尿病腎病國內外臨床指南和專家共識解讀》［7］。排除標準：①其他類型糖尿病或繼發性糖尿病；②嚴重肝腎功能不全、腎病綜合征、急性左心衰、雙側腎動脈狹窄及腎炎等肝腎疾病者；③妊娠期和哺乳期的婦女；④發熱、運動、甲狀腺功能亢進癥、自身免疫病、惡性腫瘤等。本研究得到河南省直第三人民醫院倫理委員會批準，入組研究患者均簽署知情同意書。

1.3 分組

根據2 型糖尿病患者的尿白蛋白/肌酐比值水平講患者分為A 組：尿白蛋白/肌酐比值<30 mg/g（尿白蛋白/肌酐比值<3.4 mg/mmol），B 組：尿白蛋白/肌酐比值30～300 mg/g（尿白蛋白/肌酐比值3.4～33.9 mg/mmol），C 組：尿白蛋白/肌酐比值>300 mg/g（尿白蛋白/肌酐比值>33.9 mg/mmol）。彩色超聲診斷儀檢測左室舒張末內徑（LVEDd）、左室收縮末內徑（LVSDd）、內徑差值（LVEDd-LVSDd）。

1.4 一般指標檢測

所有的研究對象禁食10 h 后于次日清晨抽取肘正中靜脈血，全自動生化儀器（邁瑞BS-220）檢測空腹血糖（FBG）、空腹C 肽（CP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）（HLC-723 G7 型）。

1.5 UACR 檢測

此外，采用放射免疫分析法測定非同日2 次24 h 尿，測尿白蛋白/肌酐比值。

1.6 統計學方法

本研究所有的統計分析均采用SPSS 23.0 軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，數據經正態性、方差齊性檢驗，符合條件后，組間比較用方差分析，非正態分布的資料用四分位數和中位數表示，兩因素之間的相關性分析采用Spearman 相關性分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料的比較

與A 組相比，C 組患者在糖尿病病程、FBG、HbA1c、尿轉鐵蛋白（UTRF）、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）方面顯著較高，差異有統計學意義（P<0.05）；而在年齡、體重指數（BMI）、CP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、腎小球濾過率（GFR）方面C 組與A 組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組不同UACR 分級患者一般臨床資料比較（）

表1 三組不同UACR 分級患者一般臨床資料比較（）

注：1）與A 組比較，P<0.05；2）與B 組比較，P<0.05。

2.2 不同UACR 分級患者左心室內徑參數及射血分數比較

與A 組患者比較，尿白蛋白/肌酐比值分級越高的患者，內徑差值、LVEDd 和LVEF 水平越低，而LVSDd 水平越高，差異有統計學意義（P<0.05）。C 組患者內徑差值和LVEF 均低于B 組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同尿白蛋白/肌酐比值分級的患者左心室內徑參數及射血分數比較（）

表2 不同尿白蛋白/肌酐比值分級的患者左心室內徑參數及射血分數比較（）

注：1）與A 組比較，P<0.05；2）與B 組比較，P<0.05。

2.3 不同尿白蛋白/肌酐比值分級與左心室舒張和收縮末期內徑等基線資料的關聯分析

不同UACR 分級的患者與左心室舒張和收縮末期內徑等基線資料的相關性分析結果如表3 所示。其中，年齡、糖尿病病程、UTRF、NAG、LVESd 與尿白蛋白/肌酐比值分級呈正相關（P<0.05）。而內徑差值、LVEDd、LVEF 與尿蛋白/肌酐的比值分級呈負相關（P<0.05）。見表3。

表3 2 型糖尿病患者左心室舒張和收縮末期內徑參數與UACR 分級的相關性分析

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發癥之一，通常認為評價腎臟尿白蛋白排泄水平的金標準是24 h 尿白蛋白定量［8］。尿白蛋白與尿肌酐比值（UACR）的測定操作簡便、快速而敏感，且與24 h 尿白蛋白定量密切相關，因此，臨床上多采用UACR 作為尿蛋白排泄水平的觀察指標［9］。

UACR 是能預測腎臟損傷的相對敏感的早期指標。腎功能損害通過不同途徑使局部和全身的腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活，增加交感神經的活性，從而影響心血管系統［10］。此外，也有研究結果表明增多的腎素-血管緊張素Ⅱ可促進細胞激活與增生有關的原癌基因，促進心肌細胞的增生和肥厚，加重心衰［11］。左心室內徑差反映左心室的運動幅度，既往的研究對8 592 例受試者進行了平均11.5 年的隨訪，發現尿白蛋白排泄是新發心力衰竭的預測因子［12］。本研究分析了UACR 與LVEDV、LVESV 和LVEF 的相關性，結果表明隨著UACR 的增加，內徑差值、LVEDd、LVEF 與尿蛋白/肌酐比值分級呈負相關，說明舒張期內徑縮小不利于靜脈血回流入心臟，加重心衰。既往有研究對2 型糖尿病患者排除既往心血管疾病病史，收縮功能受損僅出現在大量白蛋白尿組，微量白蛋白尿組和大量白蛋白尿組受試者均出現舒張功能受損，結果和本研究的結果基本一致［13］。這說明隨著UACR 水平的增加，舒張功能障礙加重。當然，既往SELVARAJ 團隊的研究表明降低蛋白尿的治療能預防HF 的發生，從而改善患者預后［14］。另有也研究表明在冠狀動脈疾病的患者中，隨著尿蛋白的減少，白蛋白尿（UACR<30 μg/mg）仍與左心室舒張功能不全獨立相關，這和本研究的結果略有不同［15］。另一方面，也有研究結果表明NT-proBNP 是B 型利鈉肽（B-type natriuretic peptide,BNP）產生過程中的伴隨產物，其升高程度與心力衰竭的嚴重程度呈正相關，可以作為評定心力衰竭嚴重程度及判定預后的有效指標［16］。既往的研究也曾表明在NT-proBNP 作為心衰預測因子之前，左心室射血分數臨床上也用作心衰的預測因子。本研究結果，LVEF 與UACR 呈負相關。另有研究認為，UTRF，NAG 與腎功能損害有關與本研究結果相符［17］。綜上所述，隨著UACR的增加，左心室舒張功能障礙加重。而且UACR是左心室舒張功能障礙較好的診斷指標，左心室舒張功能減退，進一步加重心衰。

當然，本研究也存在部分局限性。首先，研究納入的樣本量相對較少，研究的結論尚需要在大樣本中進行評估。其次，研究設計為回顧性分析，且患者用藥情況未納入考慮范圍，一些偏倚可能無法避免。而且，研究未將NT-proBNP 同時列入研究范圍，結論可能尚需要后續大樣本前瞻性研究進行進一步驗證。總之，研究的結論尚需要后遂進一步延長隨訪時間進行更深入的探討。