兒童嬰幼兒期尿不濕使用及對(duì)排尿控制的影響研究

王一鶴 時(shí) 偉 汪璽正 亓妍文 劉明磊 李 杏 楊 靜 李一冬 李守林 周 蔚 文建國(guó)

嬰幼兒日間排尿控制是指嬰幼兒在日間能夠自主排尿或主動(dòng)示意排尿。近年，常有嬰幼兒因日間無(wú)法控制排尿(主要表現(xiàn)為尿失禁)到醫(yī)院就診的情況發(fā)生。有研究顯示，鄭州市5～11歲兒童夜遺尿的發(fā)病率較十年前有所升高，在診治過(guò)程中小兒泌尿外科醫(yī)生常鼓勵(lì)家長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行排尿訓(xùn)練[1]。排尿訓(xùn)練包括把尿訓(xùn)練和如廁訓(xùn)練，其中把尿訓(xùn)練是指采用一種特殊的姿勢(shì)幫助嬰兒排尿，包括把嬰幼兒抱在兩手之間雙腿朝上，臀部朝下，背依靠著大人腹部，同時(shí)給予口哨或噓聲誘導(dǎo)或教導(dǎo)排尿；而如廁訓(xùn)練是指家長(zhǎng)通過(guò)各種方式指導(dǎo)嬰幼兒練習(xí)大小便全過(guò)程。尿不濕(disposable diaper,DD)包括各種一次性紙尿布、紙尿褲、尿片、尿墊等嬰幼兒用品，但DD的使用是否會(huì)對(duì)學(xué)齡前兒童日間排尿控制造成影響尚未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)。本研究旨在探討3歲以下嬰幼兒使用DD和排尿訓(xùn)練的狀況及其對(duì)日間排尿控制的影響，為提高嬰幼兒日間排尿控制能力提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、臨床資料

2017年3月至2017年9月，作者在鄭州市、洛陽(yáng)市、開(kāi)封市、運(yùn)城市、深圳市、廈門(mén)市六座城市采用分層抽樣和單純隨機(jī)抽樣聯(lián)合的方法，隨機(jī)抽取各城市3所托兒所、3所幼兒園、3所學(xué)前班的兒童和1所醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)房嬰幼兒進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)機(jī)構(gòu)的被調(diào)查人數(shù)均在150人以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：0～6歲漢族健康兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①有腰骶部脊膜膨出、脊髓拴系和骶尾椎發(fā)育不良等先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形及手術(shù)史； ②有先天性泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)史； ③患有其他未知但可能影響日間控尿功能發(fā)育的疾病； ④3歲以后由于各種因素仍需使用DD或進(jìn)行排尿訓(xùn)練。

調(diào)查前，課題組成員(均為外科專(zhuān)業(yè)研究生)對(duì)幼兒園老師進(jìn)行培訓(xùn)，由課題組成員完成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，并對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)模糊的兒童再次體檢。采用不記名問(wèn)卷的調(diào)查方式，問(wèn)卷填寫(xiě)由兒童家長(zhǎng)完成。在填寫(xiě)問(wèn)卷前，通過(guò)開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)或班主任老師布置“作業(yè)”形式將問(wèn)卷及給家長(zhǎng)的調(diào)查說(shuō)明信發(fā)到家長(zhǎng)手中，以確保被調(diào)查者正確理解“尿不濕”、“日間尿濕褲子”、“把尿訓(xùn)練”、“如廁訓(xùn)練”等基本概念，同時(shí)簡(jiǎn)述此調(diào)查對(duì)兒童身心健康的意義，并向老師和家長(zhǎng)承諾免費(fèi)進(jìn)行相關(guān)的健康心理咨詢(xún)。在產(chǎn)房中，課題組成員事先與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，調(diào)查前課題組成員對(duì)產(chǎn)房護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)知識(shí)宣講的形式把問(wèn)卷發(fā)到家長(zhǎng)手中，講解過(guò)程同前。為保證問(wèn)卷內(nèi)容的準(zhǔn)確性與有效性，回收問(wèn)卷時(shí)，排除缺項(xiàng)漏項(xiàng)以及信息不合理的問(wèn)卷。

對(duì)產(chǎn)房、托兒所、幼兒園等機(jī)構(gòu)中0～3歲嬰幼兒調(diào)查的項(xiàng)目包括： ①一般項(xiàng)目，包括性別、出生日期、填表日期； ②是否使用過(guò)DD以及停止使用DD、把尿訓(xùn)練開(kāi)始、如廁訓(xùn)練開(kāi)始的年齡； ③日間是否仍然存在尿濕褲子現(xiàn)象。對(duì)幼兒園以及學(xué)前班等機(jī)構(gòu)中3～6歲學(xué)齡前兒童調(diào)查的項(xiàng)目包括： ①一般項(xiàng)目，同0～3歲嬰幼兒； ②要求照顧者回憶幼兒0～3歲時(shí)是否使用過(guò)DD以及停止使用DD、把尿訓(xùn)練開(kāi)始、如廁訓(xùn)練開(kāi)始的年齡； ③要求照顧者回憶兒童3歲時(shí)日間是否仍然存在尿濕褲子現(xiàn)象，如存在則還需提供兒童至不再發(fā)生日間尿濕褲子現(xiàn)象的具體時(shí)間。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用Excel2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，按兒童年齡分組(<36月齡歸入組1，3～6歲歸入組2)后對(duì)結(jié)果進(jìn)行整理。采用χ2檢驗(yàn)比較不同月齡段嬰幼兒DD使用率和排尿訓(xùn)練率有無(wú)差異，采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)對(duì)DD使用率和排尿訓(xùn)練率變化趨勢(shì)進(jìn)行分析；采用Logistic回歸對(duì)影響兒童排尿控制的因素進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、嬰幼兒使用尿不濕現(xiàn)狀

本研究實(shí)際發(fā)放問(wèn)卷9 540份，回收8 285份，有效率為86.84%。其中組1中現(xiàn)在或曾使用過(guò)DD的人數(shù)比例為93.16%(2 369/2 543)；組2中在3歲前使用過(guò)DD的人數(shù)比例為90.60%(5 202/5 742)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.690，P<0.001)。兩組各月齡段DD的使用率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組各月齡段DD的使用率均有隨著月齡增長(zhǎng)而逐漸下降的趨勢(shì)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

二、排尿訓(xùn)練認(rèn)知度對(duì)嬰幼兒控尿影響

組1兒童的照顧者中，對(duì)把尿持支持和反對(duì)態(tài)度者分別占比59.10%(1 503/2 543)、38.50%(979/2 543)，2.40%(61/2 543)的照顧者持中立態(tài)度；組2兒童的照顧者中，對(duì)把尿持支持和反對(duì)態(tài)度者分別占比73.09%(4 197/5 742)、24.99%(1 435/5 742)，1.92%(110/5 742)的照顧者持中立態(tài)度。組2兒童的照顧者中，把尿支持者和反對(duì)者的孩子3歲時(shí)的尿控率分別為87.42%(3 669/4 197)和82.23%(1 180/1 435)，支持排尿訓(xùn)練的家長(zhǎng)照顧的孩子日間控尿率明顯高于反對(duì)排尿訓(xùn)練的家長(zhǎng)照顧的孩子，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.061，P<0.001)。

三、不同月齡段開(kāi)始排尿訓(xùn)練時(shí)間的變化

兩組不同月齡段接受排尿訓(xùn)練的人數(shù)比例差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

四、日間排尿控制的影響因素分析

使用DD、排尿訓(xùn)練與兒童的日間控尿率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)性(P<0.05)。照顧者對(duì)排尿訓(xùn)練的態(tài)度與日間控尿率則不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

兒童日間排尿控制多因素Logistic回歸分析顯示：照顧者支持[OR=0.764，95%置信區(qū)間(0.643～0.907)]、進(jìn)行排尿訓(xùn)練[OR=0.516，95%置信區(qū)間(0.390～0.583)]有利于兒童日間排尿控制；使用DD[OR=2.290，95%置信區(qū)間(1.623～3.231)]不利于日間排尿控制。見(jiàn)表4、表5。

五、尿不濕使用對(duì)排尿訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間的影響

將組1中1 241例≥24月齡的嬰幼兒與組2中所有3～6歲兒童接受排尿訓(xùn)練的起始年齡進(jìn)行對(duì)比，兩組分別有14.02%(174/1 241)和4.98%(286/5 742)的兒童2歲以后才開(kāi)始接受排尿訓(xùn)練，組1中2歲后接受排尿訓(xùn)練的人數(shù)比例較高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=135.525，P<0.001)。

表1 兩組不同月齡段DD使用情況Table 1 DD usage in different age brackets of two groups分組月齡0～67～1213～1819～2425～3031～36總計(jì)組1[百分比(使用人數(shù)/總?cè)藬?shù))]89.45%(195/218)78.77%(256/325)66.51%(286/430)60.00%(258/430)42.49%(232/546)30.81%(183/594)55.45%(1 410/2 543)組2[百分比(使用人數(shù)/總?cè)藬?shù))]65.98%(669/1 014)55.24%(596/1 079)40.17%(429/1 068)23.81%(261/1 096)6.52%(57/874)4.58%(28/611)35.53%(2 040/5 742) 注 組1趨勢(shì)χ2=144.549,P<0.001;組2趨勢(shì)χ2=34.169,P<0.001,組2均由兒童家長(zhǎng)報(bào)告兒童相應(yīng)月齡DD使用情況

表2 兩組不同月齡段兒童接受排尿訓(xùn)練情況Table 2 Survey of receiving voiding training in infants of different ages分組月齡0～67～1213～1819～2425～3031～36總計(jì)組1[百分比(接受訓(xùn)練人數(shù)/總?cè)藬?shù))]47.25%(103/218)71.08%(231/325)80.23%(345/430)81.63%(351/430)86.26%(471/546)87.54%(520/594)79.47%(2 021/2 543)組2[百分比(接受訓(xùn)練人數(shù)/總?cè)藬?shù))]87.57%(888/1 014)92.40%(997/1 079)92.42%(987/1 068)93.98%(1 030/1 096)94.28%(824/874)94.60%(578/611)92.37%(5 304/5 742) 注 組1趨勢(shì)χ2=144.549,P<0.001;組2趨勢(shì)χ2=34.169,P<0.001

表3 兒童日間排尿控制相關(guān)因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis of factors related to daytime urinary control in children變量日間控尿率(%,n/N)χ2值P值照顧者對(duì)排尿訓(xùn)練的態(tài)度2.456 0.293 不支持82.23(1 180/1 435) 支持83.48(3 669/4 197) 無(wú)意見(jiàn)87.27(96/110)使用DD情況23.20<0.001 不使用93.07(503/540) 使用85.41(4 442/5 202)進(jìn)行排尿訓(xùn)練情況33.477<0.001 未排尿訓(xùn)練75.24(240/319) 進(jìn)行過(guò)排尿訓(xùn)練86.76(4 705/5 423)

將參加現(xiàn)況調(diào)查中的1 637例≥18月齡的嬰幼兒接受排尿訓(xùn)練情況與組2中所有3～6歲兒童接受排尿訓(xùn)練的起始年齡進(jìn)行對(duì)比，兩組分別有19.49%(319/1 637)和8.86%(509/5 742)的兒童18月齡前仍未接受排尿訓(xùn)練，組1中18月齡前未接受排尿訓(xùn)練的比例較高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=144.282，P<0.001)。

表4 變量賦值情況Table 4 Status of parametric value assignments變量賦值情況照顧者對(duì)遺尿的態(tài)度(X1)0=反對(duì);1=中立;2=支持;是否進(jìn)行排尿訓(xùn)練 (X2)0=不進(jìn)行排尿訓(xùn)練;1=進(jìn)行排尿訓(xùn)練是否使用DD(X3)0=不使用;1=使用日間排尿控制情況(Y)0=能排尿控制;1=不能排尿控制

表5 日間排尿控制相關(guān)因素的多因素分析結(jié)果Table 5 Multivariate analysis of the relevant factors of daytime voiding control 變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald χ2值P值OR值(OR值95%置信區(qū)間)X1-0.2700.0889.438 0.0020.764(0.643～0.907)X2-0.6610.14321.374<0.0010.516(0.390～0.583)X3 0.8280.17622.224<0.0012.290(1.623～3.231)

討 論

近年全世界DD及紙尿褲的使用越來(lái)越普及，消耗量也逐年增加。近年來(lái)在印度、尼日利亞、日本等國(guó)家，DD銷(xiāo)售量都在飛速增長(zhǎng)[2-4]，我國(guó)紙尿褲產(chǎn)出量也呈明顯的持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[5-7]。DD的問(wèn)世對(duì)育兒方式產(chǎn)生了很大的影響。 Hellstr?m等[8]發(fā)現(xiàn)DD和洗衣機(jī)的發(fā)明改變了西方國(guó)家家長(zhǎng)照顧孩子的觀念。有美國(guó)學(xué)者認(rèn)為，DD和食物和住房一樣，屬于嬰幼兒的基本物質(zhì)需求[9]。Bakker 和 Wyndaele[10]在比利時(shí)開(kāi)展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，與幾十年前相比，一次性尿片的使用率由3%增長(zhǎng)到98%，對(duì)18月齡前兒童教導(dǎo)如廁訓(xùn)練的家長(zhǎng)人數(shù)比例也在下降。本研究對(duì)6歲以下兒童DD使用情況進(jìn)行了調(diào)查，并按照受試者年齡分為<3歲組(組1)及3～6歲組(組2，3～6歲組對(duì)既往尿不濕使用情況的回憶可在某種程度上代表3年前<3歲兒童的尿不濕使用情況)，發(fā)現(xiàn)DD使用率近年來(lái)顯著增加。此外，隨著嬰幼兒年齡的增加，DD使用的人數(shù)比例逐漸降低。組1各年齡段的DD使用比例明顯高于組2，提示近年來(lái)照顧者們對(duì)DD的依賴(lài)增強(qiáng)。

自DD發(fā)明以來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道了嬰幼兒排尿訓(xùn)練開(kāi)始的時(shí)間和育兒習(xí)慣的變化[10]。本研究發(fā)現(xiàn)嬰幼兒開(kāi)始排尿訓(xùn)練的月齡與3年前相比明顯延遲，越來(lái)越多的兒童在2歲以后才開(kāi)始接受排尿訓(xùn)練，而18月齡之前接受排尿訓(xùn)練的嬰幼兒越來(lái)越少。網(wǎng)絡(luò)推文多傾向于對(duì)DD使用的好處進(jìn)行宣傳，越來(lái)越多關(guān)于反對(duì)排尿訓(xùn)練的文章在網(wǎng)上出現(xiàn)，但是照顧者們對(duì)排尿訓(xùn)練的認(rèn)知與訓(xùn)練情況尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究調(diào)查了照顧者們對(duì)排尿訓(xùn)練的態(tài)度，初步了解了3年前與如今照顧者們對(duì)排尿訓(xùn)練的認(rèn)知情況，發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的照顧者反對(duì)排尿訓(xùn)練。在本研究的組2中，支持者與反對(duì)者們所照顧的兒童在3歲時(shí)的控尿率有所不同，支持者照顧的學(xué)齡前兒童更多掌握日間控尿；嬰幼兒接受排尿訓(xùn)練的現(xiàn)狀與3年前相比，嬰幼兒整體接受排尿訓(xùn)練的比例已經(jīng)下降；組1各年齡段兒童接受排尿訓(xùn)練的比例明顯低于組2，提示照顧者們對(duì)排尿訓(xùn)練也越來(lái)越不重視。

本研究還發(fā)現(xiàn)，使用DD與未使用DD的兒童相比，3歲時(shí)日間控尿達(dá)標(biāo)的人數(shù)比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；此外，隨著DD的普及，使用DD的嬰幼兒接受排尿訓(xùn)練的時(shí)間越來(lái)越晚。 多因素分析顯示，DD的使用是兒童控尿年齡延遲的危險(xiǎn)因素，而照顧者不反對(duì)排尿訓(xùn)練有利于兒童日間排尿的控制。有文獻(xiàn)報(bào)道嬰幼兒早期就具備控制排尿的能力，6月齡時(shí)嬰幼兒已經(jīng)有一定的膀胱容量，且在嬰兒時(shí)期大腦已經(jīng)參與排尿過(guò)程[11-15]。一項(xiàng)關(guān)于新生兒排尿機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，膀胱充盈時(shí)的蘇醒機(jī)制在新生兒時(shí)期已經(jīng)建立[16]。足月兒和嬰幼兒也有高級(jí)中樞參與，此時(shí)嬰幼兒使用DD不利于建立條件反射。Thi等[17]通過(guò)1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，當(dāng)照顧者主觀認(rèn)為需要或者當(dāng)孩子暗示需要時(shí)，會(huì)讓孩子們選擇自主排尿，這種訓(xùn)練類(lèi)似于中國(guó)的傳統(tǒng)把尿，他們認(rèn)為這種訓(xùn)練有助于嬰幼兒控尿，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)這種訓(xùn)練對(duì)兒童有潛在的好處(如促進(jìn)膀胱排空，減少尿路感染的發(fā)生)[18]。

中國(guó)兒童有相當(dāng)一部分在2歲時(shí)就進(jìn)入早教機(jī)構(gòu)，如果此時(shí)日間排尿功能尚未成熟，勢(shì)必導(dǎo)致兒童在接受學(xué)前教育時(shí)受到同齡兒童的嘲笑與歧視，這非常影響兒童的心理發(fā)育。近年來(lái)隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，很多年輕父母過(guò)度依賴(lài)DD，而忽略了對(duì)嬰幼兒的排尿訓(xùn)練，這勢(shì)必影響嬰幼兒排尿控制的發(fā)育。另外我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一些反對(duì)排尿訓(xùn)練的照顧者是因?yàn)樵?jīng)閱讀過(guò)排尿訓(xùn)練導(dǎo)致嬰幼兒發(fā)生脫肛或肛裂的網(wǎng)絡(luò)新聞，觀念上受到影響后主動(dòng)降低了嬰幼兒排尿訓(xùn)練的頻率。很多照顧者反映，在照顧孩子之前會(huì)在網(wǎng)上搜索相關(guān)資料，因此很容易誤信一些有關(guān)DD的虛假宣傳。最近，有國(guó)外學(xué)者提倡采用“排泄溝通”的模式(和中國(guó)傳統(tǒng)把尿類(lèi)似)對(duì)嬰幼兒進(jìn)行訓(xùn)練，這種訓(xùn)練可以促進(jìn)膀胱排空，減少尿路感染的發(fā)生[17,18]。Hellstr?m[8]建議讓孩子從主觀上對(duì)使用便盆產(chǎn)生興趣，父母可以親自示范，讓孩子學(xué)習(xí)模仿。

雖然本研究?jī)H選擇了中國(guó)部分城市進(jìn)行研究，但是研究結(jié)果支持國(guó)家有關(guān)機(jī)構(gòu)有必要在將來(lái)開(kāi)展更權(quán)威的流行病學(xué)調(diào)查，以明確DD的使用對(duì)兒童排尿控制的影響。