經膝關節外側縱切口雙入路治療脛骨平臺外側柱合并后外側柱骨折

吳巍巍，屠春暉，于艷麗，吳孩超，郭斌

(寧海縣第一醫院，浙江 寧海 315600)

脛骨平臺骨折一般由高能量損傷所致，其中后外側柱骨折大多是膝關節在極度屈曲外翻位下受到軸向暴力造成的[1]。后外側柱骨折的骨折線往往在脛骨平臺后側，在X線片上不容易被發現。同時，脛骨平臺后外側柱周圍解剖結構比較復雜，骨折部位在術中不容易顯露[2]，對于單純的脛骨平臺后外側柱骨折，其手術入路和治療方法的選擇均存在較大爭議。當遇到同時存在脛骨平臺后外側柱和外側柱骨折時，我們該如何選擇手術入路呢？改良外側入路、前外側入路、后正中入路、經腓骨截骨入路及經腓骨小頭上入路等均有許多不足之處[3-6]。近年來我們采用切開復位鋼板內固定術治療脛骨平臺外側柱合并后外側柱骨折時，選用膝關節外側縱切口雙入路，現總結報告如下。

1 臨床資料

本組21例，均為2018年5月至2020年6月在寧海縣第一醫院住院治療的患者。男12例，女9例。年齡29～65歲，中位數43歲。交通事故傷13例，摔傷8例。按照Schatzker分型標準[7]，Ⅱ型13例、Ⅲ型8例；按照三柱骨折分型標準均為外側柱合并后外側柱骨折。受傷至手術時間5～8 d。

2 方 法

2.1 術前準備患者入院后均以支具外固定，并抬高下肢，給予脫水消腫、抗凝等對癥處理。完善術前檢查，每日評估膝關節的腫脹恢復情況以確定手術時機。術前30 min靜脈滴注抗生素。

2.2 手術方法采用腰硬聯合麻醉，大腿根部上氣囊止血帶，選健側臥位。做膝關節外側縱切口，切口起至髕骨上緣水平，經腓骨頭上方向下至脛骨結節水平，長12～15 cm。切開深筋膜后，找到并游離腓總神經。保護髂脛束止點，在筋膜下做前側入路，鈍性剝離脛前肌，顯露脛骨平臺外側柱，打開關節囊，充分暴露塌陷的平臺及骨塊，撬撥復位。常規探查修復半月板損傷，外側柱塌陷較嚴重者取自體骨填充。再從筋膜下做后側入路，從腓骨后緣貼骨面鈍性分離，根據視野必要時縱行截去部分腓骨頭后緣骨質，并將腓骨頭向前側牽拉；在脛骨后緣，同樣緊貼脛骨后緣骨面以骨膜剝離器分離，分離時不能低于脛骨平臺以遠約5 cm，注意保護腘血管的動脈分支。經前后入路協同復位，見關節面平整后，在關節面下以2枚克氏針臨時固定。透視見骨塊復位、關節間隙和平臺高度基本恢復后，先經后側入路以“T”形重建鎖定鋼板支撐固定，再經前側入路置入脛骨平臺前外側鎖定鋼板固定。再次透視確認復位及鋼板位置滿意后，沖洗切口，留置1根引流管，逐層縫合關閉切口。

2.3 術后處理術后48 h內應用抗生素預防感染，鼓勵患者主動進行股四頭肌等長、等張收縮鍛煉，并活動踝關節及足趾。48 h后拔出引流管。術后1周，待切口基本愈合后，開始行膝關節屈伸功能鍛煉。術后2周時爭取膝關節屈曲達到90°，術后6周時開始患肢不負重活動，術后12周視骨折愈合情況進行部分負重活動，術后4個月開始完全負重活動。

2.4 療效及安全性評價隨訪觀察切口及骨折愈合情況，并記錄治療及隨訪期間的并發癥發生情況。末次隨訪時分別按照Rasmussen脛骨髁部骨折復位解剖學評分標準和膝關節功能評分標準[8]，評定復位效果和膝關節功能。Rasmussen脛骨髁部骨折復位解剖學評分總分18分，18分為優、12～17分為良、6～11分為可、<6分為差；Rasmussen脛骨髁部骨折膝關節功能評分總分30分，≥27分為優、20～26分為良、10～19分為可，≤9分為差。

3 結 果

本組患者手術時間50～85 min，中位數66 min；出血量100～300 mL，中位數150 mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間2～22個月，中位數14個月。所有骨折均愈合，骨折愈合時間10～16周，中位數13周。末次隨訪時，Rasmussen脛骨髁部骨折復位解剖學評分15～18分，中位數17分，優14例、良7例；Rasmussen脛骨髁部骨折膝關節功能評分為22～30分，中位數26分，優15例、良6例。均未發生腓總神經損傷和切口不愈合等并發癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 脛骨平臺骨折手術前后圖片注：患者，男，46歲，脛骨平臺骨折，Schatzker分型為Ⅱ型、三柱骨折分型為外側柱聯合后外側柱骨折，經膝關節外側縱切口雙入路行切開復位鋼板內固定術。

4 討 論

脛骨平臺的骨質較為堅硬，形態上呈前高后低、外高內低的特點，以外側平臺骨折更為常見。因脛骨近端骨折的類型和程度多樣，臨床上存在多個不同的分類方法[9]。Schatzker 分型是根據骨折的X線表現進行分類的，可直觀地顯示骨折發生的部位，從而評估骨折的嚴重程度，但是X線不能顯示骨折內部情況[10]。因此，羅從風等提出了基于CT的“三柱分型”方法，將脛骨平臺劃分為內側柱、外側柱和后側柱，相對應的骨折分型為單柱骨折、雙柱骨折及三柱骨折。“三柱理論”的提出明顯減少了脛骨平臺后側柱骨折的漏診率，也有利于治療方案的確定。

手術是目前治療脛骨平臺骨折的主要方法[11]。脛骨平臺骨折受傷機制比較復雜，常合并軟組織損傷，處理比較困難[12]，治療不當易發生感染、骨折畸形愈合、創傷性關節炎等并發癥，最終導致嚴重的關節功能障礙[13]。因此，術中要盡量減少軟組織損傷，以增加術后關節的穩定性及減少康復時間。傳統的前外側入路主要適用于單純的外側柱骨折，其主要優勢在于可以充分、直觀地顯露骨折端及關節面并固定。對于單純脛骨后外側柱骨折，單一的后外側入路具有一定優勢[14]，但后期取出內固定比較困難[15]。對于主要波及后外側柱、后側柱的復雜脛骨平臺骨折，經傳統的內側或外側入路復位較為困難[16-17]，常需聯合采用后內側入路、后正中入路、后側倒“L”形入路等，其中倒“L”形入路能充分顯露脛骨平臺后柱的骨折情況，但其術中損傷神經和腘血管的風險較大。采用當下流行的經腓骨截骨入路治療外側柱合并后外側柱塌陷骨折，術中需行腓骨截骨暴露骨折部位，再行腓骨內固定，但可能會對膝關節的穩定性造成一定影響，而且二期手術取出內固定時需再次截骨。另外一種腓骨小頭上入路只能處理單純的后外側柱骨折。

我們采用的膝關節外側縱切口雙入路具有以下優點：①相較于經腓骨小頭上入路只能治療單純的后外側柱骨折，該入路通過同一切口雙入路可同時處理外側柱及后外側柱的骨折；相較于后正中入路及改良后外側入路，該入路不需要顯露腘動靜脈、脛神經，只要后側鋼板不要放置過低，就不存在損傷血管及神經的風險。②改良后外側入路和后正中入路都需要切斷小腿三頭肌及腘肌，對術后膝關節后外側穩定性均有一定影響；腓骨頸截骨的后外側入路，無疑會對膝關節的骨性結構造成影響[18]；膝關節外側縱切口雙入路不損傷骨與韌帶，通過切口內的前、后雙入路，可充分顯露前后間隙及外側柱、后外側柱，不破壞膝關節的穩定性，可減少術后膝關節穩定性下降引起的并發癥。同時術中采用“T”形鋼板固定的強度完全達到了術后膝關節康復鍛煉所需的強度[19-20]。③二期手術取內固定時，原入路周圍往往粘連嚴重，改良后外側入路及后正中入路損傷神經血管的風險較高；經腓骨頸截骨的后外側入路則需重新截斷腓骨頸，對膝關節的穩定性破壞較大；經膝關節外側縱切口雙入路行內固定手術時就不需顯露腘窩內的神經血管，不破壞骨性結構，故二期手術取出內固定物也較為容易，且損傷較小。

本組患者的治療結果提示，經膝關節外側縱切口雙入路可同時處理脛骨平臺外側柱和后外側柱骨折，使骨折獲得滿意復位和穩定固定，術后膝關節功能恢復較好，而且安全性較高。