踝關節3.5 mm全螺紋空心無頭加壓螺釘取出困難原因分析

倪前偉，戴禹潤，金立昆，李曄，張杰，董延旭

(北京市豐盛中醫骨傷專科醫院，北京 100034)

無頭加壓螺釘最早由Herbert設計，是一種部分螺紋無頭加壓螺釘[1-2]。Whipple在此基礎上設計了第2代空心無頭加壓螺釘。相較于第1代無頭加壓螺釘，第2代無頭加壓螺釘采用空心設計，可以更準確地置入螺釘；采用全螺紋漸變螺距結構，可加壓固定骨折塊，不要求遠折端骨皮質完整[3-4]。既往文獻表明，全螺紋空心無頭加壓螺釘在關節內骨折及小骨折塊的固定方面具有較大的優勢[5-10]。

自2018年開始，我們在四肢骨折的治療中廣泛應用全螺紋空心無頭加壓螺釘。隨著應用數量的增多，后期行內固定裝置取出術時，很多全螺紋空心無頭加壓螺釘取出較為困難，其中以應用于踝關節骨折的3.5 mm全螺紋空心無頭加壓螺釘發生取出困難的病例最多。但既往文獻中少有關于全螺紋空心無頭加壓螺釘取出困難的報道。為全面了解應用于踝關節骨折治療的3.5 mm全螺紋空心無頭加壓螺釘取出困難的原因，我們進行了一項回顧性研究，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2019年4—12月在北京市豐盛中醫骨傷專科醫院行踝關節內固定取出術患者的病例資料。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①行踝關節內固定取出術；②內固定物包括3.5 mm全螺紋空心無頭加壓螺釘。

1.3 排除標準病例資料記錄不完整者。

2 方 法

2.1 數據收集統計患者的人數、性別、年齡及使用3.5 mm全螺紋空心無頭加壓螺釘的數量、材料、使用部位、留置時間。按照是否發生螺釘取出困難，將患者分為螺釘正常取出組和螺釘取出困難組。取出困難指取出過程中出現空心釘斷釘，須應用環鉆取出，為避免造成較大的骨質破壞或關節面損傷，在征得患者同意后放棄取釘或部分取出。

2.2 數據統計采用SPSS19.0軟件進行數據統計分析。2組患者性別、螺釘應用部位的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、螺釘留置時間的組間比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

符合要求的患者共31例，涉及87枚3.5 mm全螺紋空心無頭加壓螺釘，均為國內同一廠家生產的TC4鈦合金螺釘。螺釘正常取出組26例(77枚螺釘)，螺釘取出困難組5例(10枚螺釘)，螺釘取出困難發生率為11.49%。2組患者的性別、年齡比較，組間差異均無統計學意義。螺釘取出困難組患者的螺釘留置時間比螺釘正常取出組長。2組患者的螺釘應用部位比較，差異有統計學意義；螺釘取出困難組中螺釘應用于后踝(50%)和內踝(9.3%)的比例更高。見表1。

表1 31例行踝關節內固定取出術患者的臨床資料

4 討 論

據文獻報道，內固定取出術的并發癥發生率高達20%[11]。術中出現內固定取出困難，將大大延長手術時間，處理不當極易導致醫源性骨折及重要血管、神經、肌腱等損傷。Hanson等[12]對655名醫生的調查研究顯示，58%的醫生不認為所有內固定都需要取出，48%的醫生認為內固定取出比保留的風險更大。

孫寧等[13]的研究表明，空心螺釘及鎖定螺釘較普通螺釘更易發生取出困難，螺釘留置時間、材質、直徑、種類(鎖釘、空心釘或普通釘)等是螺釘取出困難的獨立危險因素。Ilchmann等[14]研究發現，鈦制空心螺釘取出時滑絲發生率高達16.3%，平均取出時間為置入時間的2倍。張輝等[15]分析了1325例涉及3.5 mm螺釘取出的患者，共有72例(167枚螺釘)發生取出困難，總體取出困難發生率為5.43%。吳佳俊等[16]報道3.5 mm螺釘取出困難的發生率為8.82%。本研究中自踝關節取出3.5 mm全螺紋無頭加壓空心螺釘時取出困難的發生率為11.49%。

我們認為，踝關節內固定術后3.5 mm全螺紋無頭加壓空心螺釘取出困難的原因主要包括手術操作因素、螺釘因素及患者因素3個方面。

手術操作因素：①內固定手術擰入螺釘時，螺絲刀軸線未與螺釘軸線平行，用力過大導致釘尾損傷。②螺釘擰入時，內踝和后踝螺釘置釘方向未能妥善把握，螺釘之間發生磨損、撞擊，若術中未更換受損螺釘，將增加取出時發生斷釘的風險。③取出螺釘時，外踝螺釘均為切開取出，釘尾暴露充分；后踝及內踝的螺釘多優先由原切口經皮取出，釘尾暴露不充分，難以確定螺釘方向，螺絲刀軸線未與螺釘軸線平行就用蠻力旋轉易導致釘尾磨損滑絲，而且后踝較內踝更難探及釘尾。④部分釘尾被骨質包埋，顯露不清，包埋釘尾的骨質難以有效清理，導致螺絲刀尖未與釘尾完全吻合，若蠻力擰出易造成滑絲。⑤在清除螺釘表面骨質時用力不當，致使釘尾損傷。

螺釘因素：本組患者應用的螺釘均為國產全螺紋空心無頭加壓螺釘，均為TC4鈦合金材質，采用全螺紋、全段漸變螺距、錐形、無頭、自鉆設計。這些特點使其相比普通螺釘固定骨折具有明顯的優勢：①鈦質螺釘具有更好的組織相容性；②錐形結構有利于螺釘置入，縮短手術時間；③全螺紋設計增大了螺釘與骨的接觸面積，使其具有更好的把持力、抗拔出力和抗剪切力，有利于骨折愈合；④無頭設計可減少碰撞以及對軟組織的刺激[5-10,17-19]。但這些特點也給后期螺釘的取出造成了一定的困難：①鈦質螺釘優良的組織相容性，使螺釘螺紋內可以快速長入骨組織，使其與骨“抱死”，取出難度更大[13]；②3.5 mm螺釘尾部內六角凹槽較5.0 mm螺釘更淺、更小，取出時更易滑絲[20]；③更好的把持力、抗拔出力和抗剪切力意味著螺釘會承受更多應力，也將產生更大的形變，而后踝較外踝和內踝負重更多[21-22]，因此后踝螺釘的形變更為嚴重，取出更為困難；④鈦質螺釘剛度較不銹鋼螺釘低，擰入和取出阻力較大時更易發生形變，螺尾凹槽及螺紋更易因擰入或取出時的不當操作而發生損傷。

患者因素：患者的年齡、性別、骨質情況、螺釘應用部位、螺釘留置時間等因素，經常被視為影響螺釘取出的相關因素。研究表明，年輕、骨質條件好的患者更易發生螺釘取出困難；骨干部位較干骺端更易發生螺釘取出困難；螺釘置入時間較長使骨質包裹螺釘，也會給取出帶來困難[15,23]。本研究中，螺釘取出困難組患者的螺釘留置時間更長，但2組患者的年齡無明顯差異，與以往的研究結論不同，這可能與本研究的樣本量較小有關。

本研究的結果提示，踝關節骨折應用3.5 mm全螺紋空心無頭加壓螺釘固定，后期發生螺釘取出困難的風險較高；螺釘留置時間過長及固定后踝或內踝骨折更易發生螺釘取出困難。