腕關節鏡下滑膜切除術治療Ⅰ、Ⅱ期類風濕性腕關節炎的臨床研究

程亞博，楊順

(四川省骨科醫院，四川 成都 610041)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關節病變為主的自身免疫性疾病，具有較高的發病率和致殘率；全球發病率為1%～2%，男女之比為1∶2.5，以30～50歲為發病高峰，我國患病率為0.2%～0.4%[1]。類風濕因子刺激腕關節內滑膜組織，導致炎性滑膜組織增生，而增生的炎性滑膜組織進一步釋放促炎性細胞因子，引起關節內軟骨、韌帶等組織損傷。目前，主要采用口服藥物、針灸、中藥外敷等方法治療類風濕性腕關節炎，取得了一定的療效，但整體療效并不滿意。對于Ⅰ、Ⅱ期類風濕性腕關節炎，病變僅限于腕關節滑膜組織，切除炎性滑膜組織能夠有效阻斷關節內的炎性反應鏈，發揮積極的治療作用[2]。隨著關節鏡技術的發展，腕關節鏡下滑膜切除術能夠有效清除腕關節內的炎性滑膜組織。為了探討腕關節鏡下滑膜切除術治療Ⅰ、Ⅱ期類風濕性腕關節炎的臨床療效與安全性，我們對比分析了采用腕關節鏡下滑膜切除術聯合常規方法與單純采用常規方法治療Ⅰ、Ⅱ期類風濕性腕關節炎的病例資料，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2015年6月至2017年1月在四川省骨科醫院住院或門診治療的類風濕性腕關節炎患者的病例資料進行研究。本試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準采用2010年美國風濕病協會和歐洲抗風濕聯盟制定的類風濕診斷標準[3]：①至少1個關節確診為滑膜炎；②滑膜炎非其他疾病導致；③類風濕分類評分標準評分≥6分。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡40～65歲；③類風濕關節炎Ⅰ期或Ⅱ期[4]；④以腕關節疼痛、功能受限為主要癥狀；⑤采用腕關節鏡手術聯合常規方法(包括口服西藥、電針、中藥外敷、中藥薰蒸)治療或單純采用常規方法治療；⑥病例資料完整。

1.4 排除標準①合并活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎或其他嚴重內科疾病者；②合并嚴重感染者；③服用除美洛昔康片、甲氨蝶呤片、白芍總苷膠囊以外的其他抗類風濕藥物治療者；④合并關節嚴重畸形者。

2 方 法

2.1 分組方法根據采用的治療方法，分為手術聯合治療組和常規治療組。

2.2 治療方法

2.2.1手術聯合治療組 采用腕關節鏡下滑膜切除術聯合常規方法治療。

腕關節鏡下滑膜切除術：采用全身麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉。患者取仰臥位，肩關節外展90°。常規消毒、鋪巾，上止血帶。安裝關節鏡牽引塔，取腕關節背側2/3入路、3/4入路、4/5間隙入路、腕中橈側入路、腕中尺側入路建立觀察通道，鏡下查看滑膜、韌帶、軟骨等情況。取6U間隙入路建立排水及工作通道，鏡下用刨刀切除炎性滑膜組織，并用生理鹽水沖洗。合并舟月韌帶、月三角韌帶等韌帶損傷者，鏡下用刨刀局部清創，必要時縫合修復；合并軟骨損傷者清理剝脫的軟骨，并行軟骨成形術。鏡下查看確認炎性滑膜組織切除完畢，縫合切口，加壓包扎。術后常規消腫止痛，預防感染，早期行腕關節功能訓練。

常規方法：①口服西藥治療。口服美洛昔康片(修正藥業集團四川制藥有限公司，國藥準字H20040011，每日3次，每次7.5 mg)、甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司，國藥準字H22022674，每周1次，每次10 mg)、白芍總苷膠囊(寧波立華制藥有限公司，國藥準字H20055058，每日3次，每次600 mg)。②電針治療。取養老、外關、陽溪、腕骨等穴，采用直徑0.25 mm、長度25 mm的一次性針灸針垂直刺入，連接電針治療儀，采用疏波，頻率10 Hz，電壓3 V，留針20 min，每周治療2～3次。③中藥外敷治療。于腕關節背側外敷二黃新傷止痛軟膏(四川省骨科醫院院內制劑，藥物組成包括黃柏10 g、大黃20 g、川芎10 g、羌活15 g等)，每周治療2～3次。④中藥薰蒸治療。將祛風寒濕洗藥(四川省骨科醫院院內制劑，藥物組成包括白蘞45 g、赤芍45 g、紅花30 g、川芎30 g、王不留行30 g、木鱉子仁30 g、澤蘭30 g、川木香30 g、海桐皮30 g、土茯苓30 g、雞血藤30 g、三棱30 g、莪術30 g等)煮沸后，以蒸汽薰蒸手腕部，待藥液溫度降至合適，以藥液浸泡手腕，每天治療1次。常規方法治療3個月，治療期間密切觀察患者病情變化，定期檢測肝、腎功能，并根據患者情況及時調整用藥劑量。

2.2.2常規治療組 僅采用常規方法治療，包括口服西藥治療、電針治療、中藥外敷治療、中藥薰蒸治療，具體方法與手術聯合治療組相同。

2.3 療效及安全性評價方法比較2組患者的紅細胞沉降率、C反應蛋白血清含量、類風濕因子血清含量、晨僵時間、腕關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、Cooney腕關節評分[5]及并發癥發生情況。

2.4 數據統計方法采用SPSS13.0統計軟件處理數據。2組患者性別、類風濕關節炎分期的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程的組間比較均采用t檢驗，紅細胞沉降率、C反應蛋白血清含量、類風濕因子血清含量、晨僵時間、腕關節疼痛VAS評分、Cooney腕關節評分的總體比較采用重復測量數據的方差分析。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入116例患者，手術聯合治療組和常規治療組各58例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組類風濕性腕關節炎患者基線資料

3.2 療效評價結果

3.2.1紅細胞沉降率 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的紅細胞沉降率比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點紅細胞沉降率的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者治療前后紅細胞沉降率均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前、治療結束后3個月2組患者紅細胞沉降率組間比較，差異無統計學意義；治療結束后12個月，手術聯合治療組紅細胞沉降率低于常規治療組(表2)。

表2 2組類風濕性腕關節炎患者治療前后紅細胞沉降率

3.2.2C反應蛋白血清含量 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的C反應蛋白血清含量比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點C反應蛋白血清含量的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者治療前后C反應蛋白血清含量均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前、治療結束后3個月2組患者C反應蛋白血清含量組間比較，差異無統計學意義；治療結束后12個月，手術聯合治療組C反應蛋白血清含量低于常規治療組(表3)。

表3 2組類風濕性腕關節炎患者治療前后C反應蛋白血清含量

3.2.3類風濕因子血清含量 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的類風濕因子血清含量比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點類風濕因子血清含量的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者治療前后類風濕因子血清含量均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前、治療結束后3個月2組患者類風濕因子血清含量組間比較，差異無統計學意義；治療結束后12個月，手術聯合治療組類風濕因子血清含量低于常規治療組(表4)。

表4 2組類風濕性腕關節炎患者治療前后類風濕因子血清含量

3.2.4晨僵時間 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的晨僵時間比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點晨僵時間的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者晨僵時間均呈先減短后增長的趨勢，但2組的變化趨勢不完全一致；治療前、治療結束后3個月2組患者晨僵時間組間比較，差異無統計學意義；治療結束后12個月，手術聯合治療組晨僵時間短于常規治療組(表5)。

表5 2組類風濕性腕關節炎患者治療前后晨僵時間

3.2.5腕關節疼痛VAS評分 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的腕關節疼痛VAS評分比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點腕關節疼痛VAS評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；手術聯合治療組腕關節疼痛VAS評分呈先升高后下降的趨勢，常規治療組腕關節疼痛VAS評分呈下降趨勢；治療前、治療結束后3個月2組患者腕關節疼痛VAS評分組間比較，差異無統計學意義；治療結束后12個月，手術聯合治療組腕關節疼痛VAS評分低于常規治療組(表6)。

表6 2組類風濕性腕關節炎患者治療前后腕關節疼痛VAS評分

3.2.6Cooney腕關節評分 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的Cooney腕關節評分比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；治療前后不同時間點Cooney腕關節評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者治療前后Cooney腕關節評分均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；治療前、治療結束后3個月2組患者Cooney腕關節評分組間比較，差異無統計學意義；治療結束后12個月，手術聯合治療組Cooney腕關節評分高于常規治療組(表7)。

表7 2組類風濕性腕關節炎患者治療前后Cooney腕關節評分

3.3 安全性評價結果2組患者均未發生藥物不良反應，手術聯合治療組均未出現感染、神經肌腱損傷等并發癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 類風濕性腕關節炎腕關節鏡手術聯合常規方法治療前后圖片

4 討 論

類風濕性腕關節炎患者的腕關節滑膜組織內發生一系列復雜的炎性反應，進而對關節軟骨和軟組織侵蝕破壞，引起腕關節疼痛等癥狀。目前，尚無確切的持久有效的方法治療類風濕性腕關節炎。類風濕性腕關節炎治療的關鍵是抑制炎性滑膜組織增生及炎性反應對關節的破壞[6]。非甾體類抗炎藥是治療類風濕關節炎的基礎藥物，口服非甾體類抗炎藥治療類風濕關節炎，具有快速緩解疼痛、延緩關節滑膜炎性反應進程和延緩關節軟骨退變等優點，在一定程度上能夠改善患者病情[7-10]，但長期服用不良反應較多[11]。因此，不建議單純口服非甾體類抗炎藥治療類風濕關節炎。電針、中頻電療、中藥外敷、中藥薰洗等方法能夠輔助治療類風濕關節炎，臨床常采用口服藥物聯合這些方法進行治療，能夠顯著改善患者病情，但長期療效并不滿意[12-13]。

研究表明，切除關節內炎性滑膜組織后，再生滑膜中的免疫物質活性顯著減低[14]。切除促炎性細胞因子的來源，能夠減少進入血液的促炎性細胞因子，抑制關節滑膜炎癥細胞的增生，進而阻止炎癥惡化，發揮緩解腫痛、延緩關節軟骨及軟組織的侵蝕破壞，提高關節穩定性、增加關節活動度[15-16]。類風濕性腕關節炎Ⅰ、Ⅱ期的病變僅限于關節滑膜組織，影像學尚未表現出特異性的骨質破壞。此時切除關節內炎性滑膜組織，能夠有效阻斷關節內炎癥的發展，發揮治療類風濕性腕關節炎的作用[11]。

腕關節解剖結構緊密、關節間隙小、周圍軟組織結構復雜，常規開放手術難以徹底切除炎性滑膜組織，無法達到治療類風濕性腕關節炎的目的。隨著腕關節鏡技術的發展，鏡下能夠觀察到腕中、橈腕關節的各個部分，可高效地清除炎性滑膜組織和骨贅、修復韌帶和軟骨損傷，且腕關節鏡手術具有微創性，術后患者恢復較快。然而，由于類風濕性腕關節炎的發生涉及一系列復雜的免疫反應，單純切除炎性滑膜組織能夠發揮關鍵的治療作用，但不能長期控制病情的發展。臨床將腕關節鏡手術與藥物治療、外敷治療等方法聯合使用，取得良好的治療效果[7,15]。我們采用腕關節鏡切除修復術聯合口服西藥、電針、中藥外敷、中藥薰蒸等方法治療類風濕性腕關節炎，能夠顯著降低紅細胞沉降率、C反應蛋白血清含量、類風濕因子血清含量、晨僵時間等指標，結果顯示治療結束后12個月，手術聯合治療組各項指標均小于常規治療組。但由于手術創傷，手術聯合治療組患者的腕關節疼痛VAS評分、Cooney腕關節評分治療結束后3個月并無顯著改善，部分患者腕關節疼痛加重、功能下降。但隨著手術創傷的恢復，治療結束后12個月，手術聯合治療組患者的腕關節疼痛VAS評分、Cooney腕關節評分均顯著優于常規治療組，表明手術治療效果與口服西藥、電針、中藥外敷、中藥薰蒸等方法的治療效果相互疊加，能夠有效抑制炎性反應，發揮治療類風濕性腕關節炎的作用。

腕關節鏡下滑膜切除術聯合常規治療類風濕性腕關節炎，治療效果互相疊加，具有一定的治療優勢[17]。但該治療方法仍存在以下不足：①對于腕關節已骨纖維化或骨性強直的類風濕性腕關節炎患者，術中腕關節鏡手術操作困難，甚至無法建立操作及觀察通道，因而不適用腕關節鏡手術治療[18]；②手術治療存在感染及神經、血管、肌腱損傷等風險；③治療費用相對較高；④腕關節鏡技術學習曲線長。

本研究結果表明，腕關節鏡下滑膜切除術聯合常規方法治療類風濕性腕關節炎，能夠有效抑制機體炎癥反應和免疫反應，緩解疼痛、減少晨僵、改善腕關節功能，療效優于單純的常規治療，且安全性高。