手法復位經皮穿針內固定結合石膏外固定治療旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折的臨床研究

譚新歡，李嘉，楊慶民，孫晉客，聶偉志，隋海明

(山東省文登整骨醫院，山東 威海 264400)

踝關節是人體重要的負重關節[1]，主要由踝穴、距骨及韌帶構成；距骨與踝穴是否匹配，在很大程度上影響人體活動的靈活性及穩定性。旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折臨床較為常見，治療不當會導致踝關節功能障礙、廢用性骨質疏松、創傷性關節炎等并發癥[2]。目前此類損傷的治療方案并不統一，有學者認為采用克氏針內固定可取得顯著療效[3]，而有學者認為采用石膏外固定即可獲得滿意的療效[4-5]。為探討更好的旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折治療方法，我們對2013年3月至2019年1月采用手法復位經皮穿針內固定結合石膏外固定和手法復位石膏外固定治療的108例旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折患者的病例資料進行了回顧性分析，并對2種方法的臨床療效和安全性進行了比較，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料踝關節骨折患者108例，均為山東省文登整骨醫院住院患者。男94例，女14例；年齡30～50歲，中位數42.5歲。均有明確外傷史；踝部腫脹明顯，外踝有壓痛，踝關節功能障礙；X線或CT檢查結果示外踝骨皮質不連續，踝關節間隙改變。骨折Lauge-Hansen分型[6]均屬旋后外旋型Ⅱ度。致傷原因：扭傷76例，摔傷18例，撞傷14例。受傷至手術時間2 h至3 d,中位數1.5 d。本研究方案經山東省文登整骨醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①閉合性骨折；②治療及隨訪資料完整。

1.3 排除標準①合并其他部位骨折者；②長期應用激素、抗骨質疏松藥等藥物者；③合并踝關節其他疾病或損傷者。

2 方 法

2.1 分組方法根據治療方法進行分組，手法復位后采用克氏針經皮穿針內固定結合石膏外固定治療者分入聯合固定組，手法復位后單純采用石膏外固定治療者分入石膏外固定組。

2.2 治療方法

2.2.1聯合固定組 采用股神經加坐骨神經阻滯麻醉。麻醉成功后，患者仰臥位，患側大腿束氣囊止血帶加壓止血，常規消毒、鋪無菌單。一助手牽引前足并使之跖屈，另一助手固定患側膝部。術者兩手握住患側踝關節并使兩拇指分別抵于骨折的遠近端。助手先適當內翻踝關節，以解除骨折端的嵌插，再背伸踝關節至90°并將踝關節內翻，術者兩拇指相向推擠按壓骨折端至骨擦感消失且骨折端有明顯復位穩定感。X線透視下確認骨折復位后，用1枚直徑 2.5 mm 的克氏針于外踝尖處進針并縱向鉆入腓骨髓腔，再用1枚同規格的克氏針自外踝最高點向后約 0.5 cm 處進針，自后下向前上方進針通過下脛腓關節直至脛骨對側骨皮質。C形臂X線機透視下再次確認骨折復位滿意后，將克氏針剪斷，針尾折彎留于皮內。術后“U”形石膏固定踝關節于輕度內翻內旋跖屈位。術后第2天，開始行患側足趾及髖、膝關節的主、被動功能鍛煉，并逐漸增大關節活動范圍；術后4～6周，去除石膏外固定，適當增加踝關節主、被動功能鍛煉；術后6～8周，取出固定下脛腓的克氏針，繼續進行不負重功能鍛煉；術后10～12周，根據骨折的愈合情況，開始扶拐進行部分負重功能鍛煉直至能正常行走；術后6個月，取出腓骨內克氏針。

2.2.2石膏外固定組 骨折復位和石膏外固定方法同聯合固定組。術后8～10周，根據骨折愈合情況，去除外固定石膏，指導患者行適當的踝關節不負重功能鍛煉；術后3個月，開始扶拐進行部分負重功能鍛煉直至能正常行走。

2.3 療效和安全性評價方法記錄骨折愈合時間。術后6周行X線檢查，釆用Leeds影像學評價標準[7]評價骨折復位情況：優良，外踝無側方移位，距骨與內踝間隙正常；可，外踝側方移位<2 mm，距骨與內踝間隙增寬<2 mm；差，外踝側方移位>2 mm。術后1年，采用Baird踝關節評分系統[8]，從疼痛(0～15分)、踝關節穩定性(0～15分)、行走能力(0～15分)、奔跑能力(0～10分)、工作能力(0～10分)、踝關節運動(0～10分)、放射學結果(0～25分)7個方面對踝關節功能進行評價。觀察并發癥發生情況。

2.4 數據統計方法采用SPSS17.0軟件處理數據。2組患者性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、并發癥發生率的組間比較均采用χ2檢驗，骨折復位情況的比較采用秩和檢驗，骨折愈合時間、Baird踝關節評分的組間比較均采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入108例患者，兩組各54例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(表1)。

表1 2組旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折患者基線資料 例

3.2 療效及安全性評價結果108例患者均獲隨訪，隨訪時間12～14個月，中位數12.5個月。術后6周，聯合固定組骨折復位優良50例、可4例，石膏外固定組骨折復位優良38例、可13例、差3例，聯合固定組骨折復位情況優于石膏外固定組(Z=-3.006,P=0.003)。骨折均愈合，2組患者骨折愈合時間比較，差異無統計學意義[(8.47±1.59)周，(8.52±1.62)周，t=1.496，P=0.175]。術后1年，聯合固定組踝關節Baird評分高于石膏外固定組[(93.51±5.18)分，(84.18±4.32)分；t=8.483，P=0.011)。聯合固定組術后3周時出現針孔感染1例，經換藥治療1周后感染控制；聯合固定組6例患者和石膏外固定組9例患者術后1年踝關節僵硬、疼痛；均無二次骨折、骨折再移位等并發癥發生；2組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.290，P=0.588)。典型病例圖片見圖1。

圖1 手法復位經皮穿針內固定結合石膏外固定治療旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折手術前后X線片

4 討 論

站立位時踝關節的承重約為人體體重的1.25倍，運動時踝關節的承重可達體重的5.5倍[9]。雖然腓骨下段在承重方面不及脛骨，約為脛骨承重的1/5[10]，但外踝通過下脛腓前、后韌帶及骨間韌帶可以限制距骨向后外側移位、傾斜，維持踝穴正常的三維立體結構。踝關節環周結構破壞會導致距骨可向任何方向移位，脛距關節面的接觸面積減少，關節內原有的接觸應力分布不均。因此，即使外踝的解剖關系改變僅導致了距骨輕度傾斜或外移，遠期也極可能形成創傷性關節炎。外踝不穩也會導致足外翻的發生[11]。旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折為關節內骨折，骨折線多位于下脛腓聯合水平，在冠狀面上由前下方向后上方延伸。由于外旋力量不足以傳導至后踝，此類損傷未造成后踝骨折，但下脛腓聯合韌帶仍可能受損，加之脛腓前韌帶損傷，會導致踝穴不穩[12]。

踝關節關節內骨折的治療原則是骨折最大程度地達到解剖復位和功能復位[13-15]，維持踝關節環周軟組織鉸鏈的完整性，減少術后創傷性關節炎等相關并發癥的發生[12,16]，爭取早期功能鍛煉。而決定能否早期功能鍛煉的關鍵點在于骨折端是否穩定。外踝較內踝長約1 cm，后側有腓骨長短肌肌腱由淺溝經過，當外踝出現移位時，腓骨長短肌肌腱容易嵌于骨折端，導致復位困難[17]，且手法復位即使成功也易出現二次移位。旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折采用手法復位石膏外固定治療，一是固定時間過長易致踝關節僵硬；二是功能鍛煉時骨折端及損傷的韌帶組織不穩定，容易出現骨折再移位或二次骨折。采用手法復位經皮穿針內固定結合石膏外固定的方法治療旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折，逆損傷機制行持續的牽引、按壓、推擠等手法，利用距骨的磨合及其周圍的關節囊和韌帶的牽拉作用恢復踝關節的解剖外形，再在克氏針內固定及石膏外固定雙重作用下維持骨折端的穩定，既避免了單純石膏外固定出現的骨折端不穩，又避免了切開復位內固定可能出現的骨膜組織損傷、切口感染、皮膚壞死等并發癥[18-20]。術后6～8周取出固定下脛腓的克氏針行踝關節主、被動功能鍛煉，使踝關節活動范圍于負重前即達到正常。術后10～12周視骨折的愈合情況開始部分負重功能鍛煉時，早期損傷的韌帶組織已經修復，外踝骨折端仍有1枚克氏針固定，可以維持骨折端的穩定，避免了二次骨折及骨折再移位。

本研究結果表明，對于旋后外旋型Ⅱ度踝關節骨折，手法復位后采用克氏針經皮穿針內固定結合石膏外固定較單純采用石膏外固定，骨折復位好、更有利于踝關節功能恢復，但二者在骨折愈合時間及并發癥發生率方面無明顯差異。