運動療法治療青少年特發性脊柱側凸的研究進展

彭倩，路懷民

(四川省骨科醫院，四川 成都 610041)

脊柱側凸指脊柱在冠狀面偏離身體中線，常伴有脊柱旋轉和矢狀面上生理曲度的改變，是脊柱的三維畸形[1]。其病因可能與椎體發育、運動、神經功能、脊柱生物力學結構、遺傳、激素水平、飲食、結締組織結構、前庭功能等有關[2]。特發性脊柱側凸約占脊柱側凸的80%[3]。青少年中特發性脊柱側凸的患病率為0.47%～5.20%，多發生在10～18歲，且青春期初期發展最快[4-6]。青少年特發性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)如不及時矯治，可能會導致軀干畸形、脊柱活動受限和疼痛，還可影響臟腑功能，甚者可致癱瘓[7]。對于多數AIS患者，采用運動療法、支具佩戴等非手術方法及時有效地進行干預，可延緩病程或矯正側凸畸形，只有少部分患者需采用手術治療[8]。目前，治療AIS的運動療法很多，但治療方案尚無統一的標準。為進一步了解運動療法治療AIS的研究進展，我們從AIS的病因和運動療法兩大方面做一綜述。

1 AIS的病因

AIS的發生主要與青少年快速生長發育期軀體形態、姿態的改變有關。因此，關于AIS病因的研究主要聚焦于青少年生長發育和脊柱生物力學方面。AIS的發生可能與椎體前后部的生長速度存在差異、脊柱前后受力不均衡、肋骨不對稱生長及雙側下肢不等長等有關。脊柱側凸患者均存在不同程度的生長不平衡，而肌肉力量及所受重力的不平衡是導致生長不平衡的主要原因。三維空間負荷不對稱可致脊柱側凸，側凸形成后，脊柱凸側產生張應力、凹側產生壓應力，又導致側凸加重，且單個椎體因受壓不對稱會發生楔形變，致椎體向阻力較小方向移位、旋轉[9]。“Hueter-Volkmann”定律認為，壓應力導致椎體骨骺生長板生長變緩，持續的壓應力對椎體骨骺生長板生長的抑制可達40%甚至更多，而張應力則促進椎體骨骺生長板生長[9]。“惡性循環”理論認為，無論何種原因所致的脊柱側凸，都有脊柱前后左右壓力負荷不對稱情況，導致脊柱側凸進行性發展，且青春期風險更大，并認為脊柱負荷不對稱受神經肌肉激活狀態的影響[10-12]。

2 AIS的運動療法

運動療法治療AIS的理論依據是根據“Hueter-Volkmann”定律逆轉脊柱的受力狀態，矯正脊柱不對稱，并根據大腦可塑性理論，通過運動療法促進神經肌肉的激活，刺激本體感覺，恢復大腦對脊柱的調控，增加脊柱穩定性，達到矯正脊柱畸形、維持脊柱穩定的目的[10-12]。脊柱側凸特定運動療法(physiotherapeutic scoliosis specific exercise,PSSE)是國際脊柱側凸康復治療學會2011年發布的指南中推薦的脊柱側凸非手術治療方案[13]。PSSE強調醫療團隊協作和根據患者脊柱側凸具體情況制定個性化方案，并教育患者在日常生活活動中進行自我矯正，將脊柱側凸的“惡性循環”轉換為“良性循環”。

運動療法治療AIS的方案并不統一，PSSE主要分為7種，即Schroth法、巴塞羅那脊柱側彎物理治療學校(Barcelona Scoliosis Physical Therapy School,BSPTS)法、Lyon法、脊柱側彎科學訓練方法(scientific exercises approach to scoliosis,SEAS)、Dobomed法、Side-shift法和脊柱側凸的功能性個體化治療(functional individual therapy of scoliosis,FITS)法[14]。

2.1 Schroth法Schroth法由德國的Katharina Schroth提出，是PSSE中研究最多、應用最廣的方法。Schroth法強調兼顧矢狀面、額狀面及水平面進行運動訓練，通過強化弱勢肌群、拉伸緊張肌群的方式調節肌肉力量以達到矯治脊柱側凸的目的[15-17]。Schroth法運用“身體模塊”進行分類，通過脊柱主動拉伸和反向運動矯治側凸，采用旋轉成角呼吸法實現脊柱反旋，同時通過外部刺激增強本體感覺以維持脊柱的穩定[18]。該方法在增強肌力、改善呼吸功能、緩解疼痛、提高患者生活質量、改善患者自我形象、延緩疾病進程、減小Cobb角及降低手術率等方面有較好的療效[19-21]。Pugacheva[16]采用Schroth法對21例AIS患者進行了6周的運動訓練，發現治療后患者椎旁肌肉肌力及脊柱穩定性均有顯著改善。Kuru等[17]將45例AIS患者隨機分為Schroth三維訓練組、家庭康復組、對照組，分別在治療前和治療第6周、第12周、第24周測量了患者的Cobb角、軸向軀干旋轉角(angle of trunk rotation,ATR)及脊柱駝峰高度，并對腰部不對稱情況進行評估，發現治療后3組患者Cobb角和ATR均有改善，其中Schroth三維訓練組改善最為顯著，且僅Schroth三維訓練組患者的駝背及腰部不對稱情況有改善。Schreiber等[19-20]研究發現，采用Schroth法聯合標準治療矯治AIS，較單純采用標準治療，Cobb角減小更明顯，并發現即使Cobb角的改善<5°，患者的背部癥狀也會有所緩解；認為Schroth法聯合標準治療矯正脊柱側凸優于單純標準治療，且Schroth法的優勢在于恢復軀體平衡能力及緩解癥狀，標準治療的優勢在于減緩側凸進展。Kwan等[21]研究發現，佩戴支具聯合Schroth法治療AIS，在改善Cobb角、矯正軀干移位、恢復ATR方面優于單純佩戴支具。但Schroth法訓練非常復雜，患者需在治療師指導下進行，一般首次治療要住院強化訓練，出院后繼續進行居家康復訓練。

2.3 Lyon法法國的Pierre Stagnara創立了Lyon法，該方法包括運動療法和支具佩戴兩部分。Lyon運動療法包括呼吸訓練、脊柱三維矯正、髂骨-腰椎角度松動、患者教育及坐姿控制等，并強調幫助患者意識到軀體畸形后再佩戴支具進行訓練[23]。Mauroy[26]對136例Cobb角>40°的AIS患者采用Lyon法治療2年后，脊柱側凸改善>5°61例(45%)、側凸穩定27例(20%)、側凸加重>5°48例(35%)，認為即使患者Cobb角>40°，Lyon法仍可有效阻止脊柱側凸的進展。

2.4 SEASSEAS起源于Lyon法，該方法與其他運動療法的不同之處在于其以神經生理學為基礎，通過增加運動難度提高自我控制能力，實現對軀體姿勢的矯正，且對治療師的依賴較低[27-28]。SEAS可延緩脊柱側凸進程，改善Cobb角，降低支具佩戴率及手術率[28-30]。Romano等[29-30]將288例Cobb角10°～20°的AIS患者分為支具組、SEAS組、常規物理治療組、不規律訓練組、無干預組，其中SEAS組101例，治療時間(12±4)個月，治療后脊柱側凸改善率為36%，側凸進展明顯減慢，并發現SEAS與一般物理治療相比，對Cobb角、ATR的改善更明顯，可降低支具佩戴率、縮短佩戴時間，且遠期療效好。

2.5 Dobomed法Dobomed法由Dobosiewicz創立，其核心是在閉合動力鏈中，軀干在嚴格對稱位置進行不對稱的脊柱移動，并通過選擇性呼吸運動矯正胸椎旋轉，改善機體功能，尤其是呼吸功能。Dobomed法一般用于矯正單向側凸患者的脊柱側移和旋轉，改善軀干形態、穩定脊柱，短期訓練就可明顯改善患者呼吸功能，阻止病情進展[31-33]。Durmala等[32]采用Cheneau支具聯合Dobomed法治療胸椎側凸的女性AIS患者25例，治療后56%的患者脊柱側凸穩定。Fabian等[33]將49例14～15歲、Cobb角20°～40°的女性AIS患者分為Dobomed組和對稱矯正訓練組，結果顯示Dobomed組最大通氣量、腹肌肌力和運動耐受性改善情況均優于對稱矯正訓練組。

2.6 Side-shift法Side-shift法由Min Mahta創立，其核心是通過軀干向凹側重復橫向移動，實現主動三維姿勢矯正，適合脊柱任何節段的單向或雙向側凸，對于腰段、胸腰段側凸患者，強調提踵訓練，并認為機體的生長可為兒童脊柱側凸的矯正提供動力。Lee等[34]將28例脊柱側凸患者隨機分為Side-shift組和軀干穩定運動組，前者采用特制的側移運動椅進行側移運動訓練，后者進行軀干穩定運動訓練，訓練8周后兩組患者Cobb角及脊旁肌肌力均有顯著改善，但側移運動椅便于在工作或學習期間使用，更易被缺乏訓練時間的學生患者接受。

2.7 FITS法2004年，Marianna Bialek創立了FITS法，該方法包括兩個連續的階段，一是通過使用不同的肌肉刺激技術，消除矯正運動時三維空間上肌筋膜的限制，二是在功能位建立新的姿勢矯正模式[35-36]。Bialek[36]采用FITS法治療41例AIS患者，平均隨訪4.8年，Cobb角從治療前的18.0°±5.4°減小至12.5°±6.3°，ATR從治療前的4.7°±2.9°減小至3.2°±2.5°，認為FITS可有效矯治早期AIS。

3 小 結

對于AIS，這些運動療法各有利弊。Schroth法、BSPTS、SEAS在我國開展較多，前兩種強調集中訓練，后者強調居家訓練[23,37]；Dobomed法和Side-shift法主要以二維空間矯治為主，單獨使用這兩種方法的情況較少，實際運用時需適當增加其他方法，以達到三維矯正的目的；Lyon法強調呼吸訓練、三維力學矯正和坐姿控制并配合佩戴支具，目前在我國開展較少；FITS法創立較晚，是其他療法中多種技術的綜合應用。臨床上我們應根據患者具體情況選擇適宜的治療方案。