結(jié)腸腺瘤性息肉的復(fù)發(fā)與幽門螺桿菌感染的相關(guān)性

崔婷芳，郭蓮怡

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

結(jié)腸腺瘤性息肉(CAP)為結(jié)腸息肉病理分型的一種，被認(rèn)為是結(jié)腸癌的癌前病變，對(duì)其早期發(fā)現(xiàn)并治療可以有效預(yù)防及降低結(jié)腸癌的發(fā)生[1]。目前內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除在臨床上應(yīng)用最為廣泛，通過改變癌前體息肉的自然病史和進(jìn)展來降低結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率，但切除后的腺瘤性息肉復(fù)發(fā)率較高[2]，且仍具有惡變風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)及心理帶來很大負(fù)擔(dān)，因此尋找影響CAP切除后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素受到醫(yī)學(xué)工作者的高度關(guān)注。幽門螺桿菌(Hp)是一種螺旋狀的革蘭氏陰性桿菌，已被國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)列為I類致癌因子，被證明是導(dǎo)致胃癌的首要致病菌之一，可通過自身毒素和所含的毒性作用相關(guān)酶導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，誘導(dǎo)黏膜上皮增殖和凋亡異常來損傷黏膜屏障而引發(fā)疾病[3]。近年來不斷有研究[4]發(fā)現(xiàn)Hp感染與結(jié)腸息肉發(fā)生、復(fù)發(fā)以及癌變有關(guān)。關(guān)于CAP的復(fù)發(fā)的研究相對(duì)較少，本文通過研究CAP切除后復(fù)發(fā)患者的Hp感染率，進(jìn)一步探討影響CAP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防CAP的復(fù)發(fā)及癌變提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2019年1月至2020年8月于我院行2次以上治療的結(jié)腸腺瘤性息肉患者164例為CAP復(fù)發(fā)組，另外收集同時(shí)期結(jié)腸鏡檢查健康者200例為對(duì)照組，本研究已通過醫(yī)學(xué)倫理委員的批準(zhǔn)和同意，患者對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書。所有入選者符合以下排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并較為嚴(yán)重的心、腦、肺系統(tǒng)疾病的患者；(2)有消化道其他疾病及營養(yǎng)不良性疾病患者，如炎癥性腸病、家族性腺瘤性息肉病及惡性腫瘤等；(3)已經(jīng)進(jìn)行幽門螺桿菌根治治療及既往行胃部手術(shù)者；(4)空腹時(shí)間未超過10 h以上、腸道準(zhǔn)備不充分及不能耐受腸鏡檢查的患者；(5)近4 w使用抗生素、鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素的患者；(6)結(jié)腸鏡及病理發(fā)現(xiàn)非腺瘤性息肉者(包括炎癥性、增生性、脂肪瘤息肉等)；(7)妊娠或者哺乳期患者；(8)精神異常或交流困難者。

1.2 檢查方法

1.2.1 電子結(jié)腸鏡檢查

所有患者完成(口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑，4盒共12袋，加水3000 mL行腸道準(zhǔn)備)腸道清潔干凈后采用奧林巴斯290電子結(jié)腸鏡檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生仔細(xì)操作，避免遺漏；檢查過程中發(fā)現(xiàn)有息肉或腫物，均常規(guī)取活檢送病例檢查，明確病變性質(zhì)，并記錄息肉或腫物的位置、大小及數(shù)量。

1.2.214C呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp感染

試劑：尿素14C呼氣試驗(yàn)藥盒(深圳市中核海得威生物科技有限公司)研究對(duì)象均空腹或禁食3 h以上,用溫水送服1粒尿素14C膠囊，靜坐15～25 min后將吹氣嘴套在集氣卡上，口含吹氣嘴平緩吹氣，盡量吹長(zhǎng)氣(可以換氣，嚴(yán)禁倒吸)，吹起1～3 min使指示劑由橙紅色變成黃色，將集氣卡交給醫(yī)生插入海得威HUBT-20儀器中進(jìn)行檢測(cè)，得到最終檢測(cè)結(jié)果dpm值，以dpm值≥100為陽性，反之標(biāo)記為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象

基本情況CAP復(fù)發(fā)組平均年齡(59.09±9.37)歲，男87例，女77例；健康對(duì)照組平均年齡(57.44±9.23)歲，男93例，女107例。兩組研究對(duì)象在年齡、性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 研究對(duì)象基本情況[n，(%)]

2.2 Hp感染率

CAP復(fù)發(fā)組Hp陽性106例，陽性率為64.63%，對(duì)照組Hp陽性43例，陽性率(21.50%)。CAP復(fù)發(fā)組Hp陽性率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 Hp感染率[n，(%)]

2.3 CAP復(fù)發(fā)組中息肉的分布/數(shù)量/大小/病理類型與Hp

CAP復(fù)發(fā)組患者中，Hp陽性組與Hp陰性組的息肉位置和數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Hp陽性組的息肉大小明顯大于Hp陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，息肉病理分級(jí)中高級(jí)別CAP77例，低級(jí)別CAP87例，高級(jí)別CAP的Hp感染率59.43%為(63/77)，低級(jí)別CAP的Hp感染率為40.57%(43/87),高級(jí)別CAP的Hp感染率明顯高于低級(jí)別CAP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

目前，對(duì)于結(jié)腸息肉的最普遍的治療原則是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即行腸鏡下息肉摘除術(shù)，使得息肉及部分早期病變?cè)趦?nèi)鏡下可得到根除，對(duì)結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展起到關(guān)鍵的預(yù)防作用，但切除后的復(fù)發(fā)率較高，有相關(guān)研究提示結(jié)腸息肉術(shù)后3～5年內(nèi)復(fù)發(fā)率約占3.9%～48.3%[5]。Tate等[6]研究認(rèn)為，管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、重度上皮內(nèi)瘤變等具有高級(jí)別組織學(xué)類型的息肉為息肉復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)一項(xiàng)最新研究提示CAP的復(fù)發(fā)率為21%[2]198-211，因此，尋找影響CAP內(nèi)鏡下治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，對(duì)結(jié)腸癌的預(yù)防及篩查有一定意義。

Hp通過感染可引起胃粘膜病變，如慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等。然而研究表明Hp還可通過炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)等引起胃外相關(guān)疾病[5，7]663-664。不斷有研究發(fā)現(xiàn)Hp感染可負(fù)責(zé)誘導(dǎo)CAP的復(fù)發(fā)及進(jìn)展[5]663-664。本研究結(jié)果顯示，CAP復(fù)發(fā)組Hp陽性率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示Hp感染與CAP的復(fù)發(fā)存在相關(guān)性。有報(bào)道稱隨著CAP組織病理嚴(yán)重程度的增加，Hp感染與結(jié)腸癌的相關(guān)性也增加，而且關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度隨著CAP的大小和數(shù)量的增加而增加[8]。本文通過分析CAP復(fù)發(fā)組中息肉的特點(diǎn)，得出Hp感染可使再發(fā)的CAP變大、病理程度更嚴(yán)重。Harrington[9]等研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)結(jié)腸息肉與左側(cè)息肉相比，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加30%，然而本研究中CAP復(fù)發(fā)患者的息肉位置以左半結(jié)腸居多(102/164，62，20%)，也有研究[10]顯示CAP與Hp感染無關(guān)聯(lián)。引起以上研究結(jié)果存在差異的原因，考慮為幽門螺桿菌檢測(cè)(血清學(xué)與非血清學(xué)方法)、標(biāo)本位置以及人口學(xué)特征(種族、地理環(huán)境等)的差異性。

Hp感染引發(fā)CAP的機(jī)制尚不明確，可能存在HP局部定植在結(jié)腸，引起慢性炎癥反應(yīng)誘發(fā)結(jié)腸息肉的發(fā)生及發(fā)展，另外Hp感染可增加胃泌素的釋放，后者作用于腸上皮細(xì)胞并刺激環(huán)氧合酶-2(COX-2)的產(chǎn)生，促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化[11]。我國人群Hp的感染率約50%，建議Hp感染陽性者進(jìn)行根除治療，目前推薦四聯(lián)療法(PPI+鉍劑+2種抗菌藥物)作為主要的治療方案，根除Hp可顯著改善胃粘膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生的發(fā)生和發(fā)展。研究表明[12]，根除Hp可降低大腸息肉發(fā)生及癌變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上應(yīng)積極建議Hp感染陽性患者進(jìn)行Hp根除治療，規(guī)律用藥后按時(shí)復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)明確Hp是否達(dá)到根除。

本研究提示Hp感染為CAP復(fù)發(fā)的高危因素之一，Hp在CAP的發(fā)生、發(fā)展中起一定作用，建議Hp陽性者進(jìn)行根除治療，有望在一定程度上降低CAP的發(fā)病率及癌變率。但本研究標(biāo)本數(shù)量有限、存在地域局限性，仍需進(jìn)一步大量的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行研究證實(shí)，尋找CAP切除后復(fù)發(fā)的高危因素，在治療CAP的同時(shí)避免其復(fù)發(fā)，為更好地開展個(gè)體化的治療及隨訪提供參考依據(jù)，減少患者的痛苦。