胱抑素C、視黃醇結合蛋白對急性心肌梗死后心室重構的預測價值

許悅娜，薛凌

(1.錦州醫科大學遼陽市中心醫院培養基地，遼寧 遼陽 111000；2.錦州醫科大學附屬第三醫院心內三科，遼寧 錦州 121000)

冠狀動脈硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是心血管疾病中發生率最高的，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)[1]是CHD中常見且危險的類型，起病急、致死率極高，主要由于冠狀動脈內不穩定的動脈斑塊破裂或者糜爛引起血栓形成所導致的，當AMI發生后，閉塞冠脈相應支配的心肌細胞迅速發生缺血、缺氧、壞死，致使局部室壁運動及功能發生障礙，逐步引起機體神經-體液調節的改變，最后導致梗死區和非梗死區的心室結構發生變化，即所謂心室重構(VRM)[2-3]。近年來尋找能夠更好、更敏感的生物標志物來反映心肌梗死后心室重構、心力衰竭等相關指標一直是關注的熱點。有大量研究表明[4]，胱抑素C參與了動脈粥樣硬化斑塊形成及心肌梗死等相關病理生理過程，RBP濃度的高低與動脈粥樣硬化的病變程度以及心血管疾病發生有關。為此，本文主要探究首發急性心肌梗死患者胱抑素及視黃醇結合蛋白水平變化的意義，為臨床急性心肌梗死治療及預后提供依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2019年12月期間在遼陽市中心醫院CCU病房發病12 h以內首次確診急性心肌梗死并行PCI術的AMI患者147例，男97例，女50例，年齡 42～87歲。入選標準:全部符合 WHO 確定的 AMI 診斷標準，術后規律口服藥物。排除標準:冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植史、陳舊心肌梗死病史、心臟瓣膜性疾病、心肌病病史、心功能不全(心功能II級及以上)、嚴重的肝腎疾病、血液疾病、自身免疫性疾病或結締組織疾病、腫瘤性疾病、急慢性感染性疾病、腦血管疾病等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測方法

入選者詳細記錄其臨床資料，包括其性別、年齡、吸煙史、高血壓病、糖尿病等一般基礎資料；入院立即抽取肘靜脈血后在全自動生化檢測儀上檢測TC、TG、HDL-C、LDL-C、BNP、CK-MB、CTn-I、RBP、胱抑素C等所需生化指標，并于術后7 d抽取靜脈血檢測BNP生化指標。

1.2.2 心臟彩超檢查

由遼陽市中心醫院彩超市經驗豐富的醫師采用美國惠普超聲心動儀對AMI患者入院后及術后(隨訪)12個月進行超聲心動圖檢查，其中指標包括左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)。設定觀察者入院后LVEDV設定為LVEDV1，隨訪末(12個月)時LVEDV設定為LVEDV12，根據兩次結果計算左心室舒張末期容積增長率(△LVEDV%=LVEDV12-LVEDV1/LVEDV1×100%)，其中將△LVEDV%≥20%定義為心室重構組，△LVEDV%<20%定義為非心室重構組。

1.2.3 冠狀動脈造影檢查

AMI患者發病12 h內行冠脈造影并行 PCI 術，術后冠脈血流3級，沒有并發癥的發生。根據冠脈造影結果顯示，冠狀動脈分支管腔直徑狹窄≥50%診斷為冠狀動脈病變。根據冠脈病變支數進行分組，其中1支病變為單支病變組；2支病變為雙支變組；3支及以上病變為多支病變組。

1.2.4 梗死部位

根據患者心電圖ST 段抬高的導聯，設定梗死部位為前壁(包括前壁、前間壁、廣泛前壁及前壁合并下壁)、非前壁(包括單純下壁、下壁合并右室或后壁、高側壁、后側壁)。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 心室重構組與非心室重構組各指標比較

比較心室重構組與非心室重構組在性別、吸煙史、高血壓病、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BNP、CK-MB、CTn-I(P>0.05)，差異均無統計學意義；兩組在糖尿病病史、胱抑素C、RBP、冠脈病變支數、梗死部位、術后7 d BNP(P<0.05)，差異有統計學意義，見表1。

表1 心室重構組與非心室重構組各指標比較(%)

nLDL-CBNPCK-MBCTn-T胱抑素CRBP冠脈病變支數(單/雙/多)梗死部位(前/后)術后7dBNP水平心室重構組562.85±1.02190.25±138.8132.97±60.685.56±12.311.51±0.4980.17±15.29(6/22/28)(42/14)289.94±237.08非心室重構組912.57±0.7777.80±91.1620.63±50.983.12±8.551.04±0.2759.84±11.47(59/26/6)(42/49)155.20±166.96P0.0670.1010.1910.158<0.001<0.001<0.0010.001<0.001

2.2 冠脈病變支數組間指標比較

多支病變組的胱抑素C與RBP水平均顯著高于雙支病變組及單支病變組，雙支病變組的胱抑素C與RBP水平均顯著高于單支病變組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 冠脈病變支數組間指標比較

2.3 胱抑素C及RBP水平與左室重構指標相關性分析

胱抑素C及RBP水平與LVEF呈負相關、與LVEDD、LVEDV呈正相關，差異具有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 胱抑素C及RBP水平與左室重構指標相關性分析

2.4 心室重構相關因素的多元線性回歸分析結果，將糖尿病、RBP、胱抑素C、冠脈病變支數、梗死部位、術后7 d BNP等指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示胱抑素C、RBP、冠脈病變支數、梗死部位進入回歸方程，(P<0.001)說明是胱抑素C、RBP、冠脈病變支數、梗死面積與心室重構獨立相關，發現胱抑素C及RBP與心室重構獨立相關，是對預測心室重構的可靠指標，見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

2.5 AMI患者胱抑素C及RBP對心室重構的診斷意義

2.5.1 胱抑素C及RBP單項檢測對心室重構的ROC分析

見圖1。

圖1 胱抑素C及RBP4單項檢測對心室重構的ROC分析

2.5.2 胱抑素C及RBP對預測心室重構的診斷性能評價

CYA-C作為診斷心室重構的靈敏度約達80.4%，RBP作為診斷心室重構的靈敏度約達82.1%，見表5。

表5 胱抑素C及RBP4對預測心室重構的診斷性能評價

3 討 論

本研究發現心室重構組患者的胱抑素C及RBP水平明顯高于非心室重構組，3支病變組胱抑素C及RBP水平明顯高于單支病變組及雙支病變組。單因素分析及多因素Logistics回歸和ROC曲線顯示回歸胱抑素C及RBP是AMI患者心室重構的獨立預測因素，得出結論在心肌梗死急性期，胱抑素C及RBP有不同程度的升高，在心梗早期及晚期均發生心室重構，胱抑素C是由122個氨基酸殘基組成的相對分子量為13 000蛋白質，是一種存在于人體內的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是一種低分子量的非糖化堿性蛋白[5]，其水平不受患者的性別、年齡、飲食和炎癥等因素影響，常常作為反映腎小球濾過率(GFR)的靈敏標志物。它主要通過抗炎和抑制酶活性等方式來參與各項心血管系統疾病的發生，它[6-7]主要通過抗炎和有效抑制半胱氨酸蛋白酶活性等方式來參與各項心血管系統疾病的發生。視黃醇結合蛋白[8]是一種新型脂肪源性細胞因子，主要在肝臟中合成，脂肪組織僅合成很少的一部分(約占肝臟合成量的20%～40%)，視黃醇結合蛋白的來源是由于視黃醇刺激，肝臟合成、分泌視黃醇結合蛋白入血，它的作用是促進視黃醇的穩定與溶解，調節和保持血液中視黃醇的生理水平。 血清醇結合蛋白通過增加肝臟糖異生，來減弱骨骼肌細胞中胰島素的敏感性，來促進胰島素抵抗，從而影響糖脂代謝等途徑，最終會引起向心型肥胖、血脂異常(甘油三脂升高)，高血壓、糖尿病等代謝性疾病，而這些都是冠心病重要的危險因素。BNP是由32個氨基酸殘基組成的一種多肽類心臟神經激素，當心室壁張力增加、心臟負荷增大火心臟容積擴大時可由心肌細胞合成并釋放入血，具有利尿、擴血管的功能，同時也是調節心血管系統穩定的重要激素[9-10]。其分泌增加主要集中在梗死與非梗死區域交界的邊緣地帶。史衛國等[11]研究認為PCI 術后 7 d BNP 水平為左心室重構的獨立危險因素。而Ahn MS等[12]研究表明，影響BNP的因素有很多，故根據急性心肌梗死患者術后7 d BNP水平高低，來判斷心室重構影響尚需更多基礎及臨床證據。Carrabba[13]等人對325名急性心肌梗死患者急診PCI進行分析發現是否有糖尿病病史對術后6個月左室重構發生率無顯著差異。可能是糖尿病患者易發生為血管病變，但原因可能與左室舒張功能降低而非心室重構有關[14]。張奇等[15]人對451例患者進行研究則發現有糖尿病是急性心肌梗死患者發生心室重構的危險因素。Leonardo[16]等人對284例急性心肌梗死患者進行研究得出結論，前壁心肌梗死患者較后壁心肌梗死患者更容易發生心室重構，可能是由于前壁心肌梗死累及的心尖部室壁薄，更容易出現早期梗死區的擴展、晚期梗死區擴張，以及室壁瘤的形成。有研究表明[17]，心室重構的發生，也與血管病變支數，梗死程度有關，主要是因為[18-19]血管病變支數越多，心肌缺血范圍越大，心肌細胞壞死和凋亡就會越多，從而造成心室肥厚和心肌組織纖維化，更易發生心室重構。

急性心肌梗死后左室重構對急性心肌梗死患者預后產生了很大的影響，因此預測AMI后心室重構尤為重要，本研究討論得出結論，多種因素對心室重構產生影響，糖尿病、梗死部位、冠脈病變支數都可以影響心室重構，通過測定胱抑素C及RBP水平得高低可以判斷冠狀動脈病變支數，是預測AMI 后心室重構程度的可靠指標，并且本研究發現心室重構組術后1年LVEDD、LVEDV明顯增大，LVEF顯著減少，血胱抑素C及RBP水平與射血分數、左心室舒張末期內徑及左室舒張末期容積之間存在相關性，與LVEDD、LVEDV呈正相關，與LVEF呈負相關，反應心室重構易導致心臟發生形態學改變。因此根據患者入院時檢測出來胱抑素C及RBP值的高低來判斷患者預后，或采取相應的藥物治療，會對心肌重塑過程和臨床心力衰竭大發生發展起到有益作用。