紅激光剜除術與等離子電切術治療前列腺增生的臨床觀察

夏彬彬，關有良

(錦州醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，遼寧 錦州 121000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)引起是中老年人男性排尿障礙的常見疾病,發病率隨著年齡的增長而逐年增加[1]。該病在40歲開始發病，50歲男性發病率約為50%，80歲以上的人群發病率高達90%，可導致不同程度的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，引起排尿障礙，對患者造成傷害[2-3]。患者就診時常主訴尿頻、尿急、排尿困難、尿不盡等下尿路刺激癥狀，疾病進展后期可導致尿潴留、泌尿系感染、上尿路擴張積水并影響腎功能,病情反復發作，對患者生活造成困擾。臨床上藥物控制不佳或出現合并癥，對于中重度下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)的BPH患者，手術治療成為該病的主要治療手段。手術治療觀念為切除增生的內腺體，保留前列腺外腺部分。TUPKP是目前治療BPH最常用的手術治療方式，但仍與并發癥有關，包括腺體殘留、排尿失敗、圍手術期出血、TUR綜合征等。因此，提出了一種新的微創技術，激光手術被認為是新的標準[4]。980 nm激光聯合剜除技術是治療BPH較為先進的一種安全治療術式，也被認為是一種解剖性前列腺剜除技術，不易凝穿包膜，汽化切割效率出色，卓越止血效果，及術后并發癥少等優點，其在前列腺增生治療中的使用逐漸增加，為手術提供了全新的微創治療方式[5]。目前DiLEP并未在醫學中心廣泛使用，兩者相關的隨機對照實驗(randomized controlled trial，RCT)仍然有限。通過短期6個月的隨訪，比較兩種術式治療BPH圍手術期及術后療效和安全性，旨在探究其應用效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年4月期間在錦州醫科大學附屬第一醫院泌尿外科手術治療的112例BPH患者入組，所有患者均符合BPH診斷標準并經過影像學證實，直腸指診，術后病理證實。將所有患者隨機等分為2組，按手術方式不同，分別行DiLEP與TUPKP。患者及家屬對本次研究內容知情并自愿簽署授權同意書，并經過本院醫學倫理委員會審核批準此項臨床研究。排除標準：既往行前列腺、尿道手術史，凝血功能障礙者；合并其他嚴重神經、血液或內科系統疾病者；患前列腺惡性腫瘤者；尿動力檢查結果異常者前列腺體積≤25 mL；神經源性膀胱功能障礙。所有患者術前均行泌尿系超聲測定其體積(左右徑×前后徑×上下徑×0.52)、殘余尿量(residual urine uolume，PVR)、尿動力+尿流率測定(maximum urinary flow rate，Qmax)、血清總前列腺特異性抗原(total numerical of prostate，tPSA)檢測，DRE等相關生化檢查兩組基線資料，見表1。

表1 兩組患者術前基線資料比較

1.2 手術方法

所有手術均有我院主任醫師完成，使用抗凝劑的患者均停藥1 w，被低分子量肝素(low molecular weight heparin，LMWH)替代，并在術前12 h停用。術前2 h給予單劑量靜點預防性抗生素(第三代頭孢)。術中均采取椎管內麻醉，體位為截石位，進鏡前潤滑尿道，灌洗液選用滲透壓為308 mmol/L的等滲沖洗液，合并膀胱結石者均優先處理結石。DiLEP組采用設備為西班牙INTER公司生產的斗牛士SST200第二代980 nm半導體激光系統，其最大功率為200 W，使用時汽化切割功率為150 W，激光束輸出直徑為400 μm；配套使用HawkF 26.5。連續灌洗式激光切除鏡及專用操作手件，腺體剜除后配合使用大白鯊刨削器。手術開始觀察尿道、前列腺情況，評估膀胱頸及和輸尿管口位置，確定精阜位置后啟動激光系統，剛開始功率設置為150 W。在膀胱頸、精阜、兩側葉和前列腺尿道黏膜處連續精準汽化后，功率降至100 W,從中葉腺體開始，手術開始于中葉剜除術。在5點和7點分別從膀胱頸至前列腺囊水平和深度切開兩個切口，直至到達前列腺外科包膜(surgical capsule of prostate，SCP)。將電切鏡尖端插入中葉和包膜之間的解剖層面，以逆行方式將中葉從包膜中解剖出來，直到中葉從包膜中脫離并被推入膀胱。然后，從5點和7點的切口開始摘除每個外側葉，然后向前進行逆行依次剜除左側葉和右側葉，直到兩個外側葉也完全分離，最后12點鐘方向進行深度縱向切開，到達包膜層面。將剜除的整塊組織推入膀胱，整個手術過程類似于剝橘子，檢查包膜和創面，若有出血，功率調至80 W予以止血，更換沖洗器及大白鯊刨削器將游離腺體粉碎吸出。

TUPKP組采用F26等離子電切鏡配備Olympus等離子雙極系統，發生器設置為電切功率180 W,電凝功率100 W，先在精阜水平、兩側葉近端各電凝作一倒U形切口為標志，并在前列腺葉的遠端做標志，避免損傷尿道括約肌及膀胱頸黏膜，前列腺在5點和7點分別從膀胱頸至精囊水平切開做溝深達外科包膜水平，利于沖洗液回流。手術先做中葉切除，再切除兩側葉，電切過程中對任何出血源立即電凝止血，將腺體組織推向膀胱，修整創面使前列腺腺窩平滑；接負壓灌洗器沖洗出腺體組織。兩組患者術中均注意對外括約肌的保護，避免術后發生壓力性尿失禁的發生，術后均留置F20三腔尿管，氣囊注水30～50 mL，接膀胱持續沖洗，直到血尿癥狀消失，取出的所有組織行病理學檢查。

1.3 觀察指標

記錄手術中切除腺體質量、手術時間、術中沖洗液體積，并記錄術后Hb損失值、血清鈉離子下降值、術后沖洗液體積、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、術后住院時間等相關指標及記錄術中及術后短期并發癥發生及預后情況。隨訪術后3個月、6個月隨訪IPSS、QOL、Qmax和PVR、tPSA下降值指標變化并與基線資料相比。

1.4 統計方法

2 結 果

2.1 研究組患者圍手術期各項指標均優于參照組，見表2、圖1。

表2 圍手術期兩組患者各項指標比較

除Scr下降值外，上述指標差異均具有統計學意義(P<0.05)

2.2 兩組患者術中均沒有發生需要輸血的出血、直腸、膀胱穿孔等并發癥。DiLEP組較TUPKP組術后短暫性尿失禁、膀胱痙攣、泌尿系感染、重置導尿、膀胱填塞、排尿困難、膀胱頸攣縮的總發生率低于TUPKP組(P<0.05)，兩組患者術后均沒有出現電切(TUR)綜合征、尿道狹窄等并發癥，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較(n=58，%)

2.3 術后3個月、6個月隨訪下列指標并與基線資料相比，見表4、圖2。

表4 兩組患者術前及術后3個月、6個月隨訪指標

兩組患者IPSS、QOL、Qmax和PVR較術前均明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，但組間對比差異無意義，tPSA下降值統計學分析無意義

3 討 論

在老年男性中，由前列腺增生引起的下尿路癥狀(LUTS)的發生是一個普遍的問題。隨著年齡增長患者排尿障礙癥狀進行性加重，目前針對中-重度下尿路癥狀并有進展風險的患者，推薦使用α受體阻滯劑聯合5α還原酶抑制劑聯合治療，后期藥物控制梗阻癥狀不佳時需采取手術治療[6]。由于其住院時間更短和并發癥更少，從前列腺電切術和開放性前列腺摘除術已經向微創經尿道前列腺剜除術的模式發生了轉變[7]。前列腺摘除術因內鏡技術的發展而被逐漸取代。近些年激光技術因其物理學特性和不斷更新其設備及技術，在治療BPH方面顯示出獨特優勢。目前常用的前列腺剜除術包括經尿道前列腺等離子剜除術(TUKEP)和運用激光微創剜除增生腺體，主要有鈥激光、銩激光、綠激光及半導體激光，針對大體積腺體者，可采取分葉剜除法。兩種剜除術均采用剜除手法在外科包膜水平將增生腺體最大限度剜除，因激光組在表面組織汽化和深部組織凝固方面具有優勢，在手術視野和止血效果方面較TUKEP表現良好。影響激光在生物組織上特性的物理因素包括波長、頻率、脈沖模式和輸出功率，對于二極管激光發生器，通常使用的波長包括940、980或1470 nm，不同的波長具有不同的穿透深度[8]，物理特性具有無疤痕特性。本研究中980 nm紅激光是一個相對新的波長應用于BPH的治療，是因其同時能被水和血紅蛋白同時平衡吸收，具備了止血安全可靠、組織切割快速可汽化及減少組織水腫優勢，臨床效果表現在無出血的情況下快速切割增生的腺體。配備端射光纖與側面發射纖維相比，在接觸模式下會導致更高的消融率和更少的組織穿透，從而使凝固區域具有更淺的深度，可獲得相似的臨床結果和較低的并發癥發生率[9]。Khalid[8]392-398等人開展了980 nm半導體激光用于前列腺剜除術治療BPH的前瞻性研究，證明其出血少，具有良好療效。

DiLEP組從前列腺腺窩在外科包膜層面行逆向切割，術中結合剜除技術及鈍性剝離，用鏡鞘將腺體與外科包膜分離，類似于開放前列腺切除術中食指的使用，確保完全剜除，縮短手術時間，同時將激光熱損傷程度降至最低。TUPKP組施用高頻電切進行手術，主要作用于增生腺體表層的1～3 mm的凝固層，對其有止血作用，但術后患者出血及感染比例較DiLEP組多。術后TUPKP組有5例患者回病房后沖洗液顏色較深，造成膀胱填塞3例，通過增大導尿管水囊牽拉壓迫止血，上述現象可能是因為腺體組織大，毛細血管較為豐富，也可能是術中殘留血管止血不徹底所致。TUPKP有1例患者出院后1個月因劇烈活動造成前列腺腺窩出血，后行手術電凝止血。

DiLEP組術后Hb下降值較TUPKP組較低，原因是剜除手術時間短，加上腺體的脫離發生在包膜水平，因此血管僅打開一次，在腺體切除術過程中，前列腺組織的血液供應被阻斷，減少剜除術中失血量[10]。與經TUPKP組不同的是，血管是開放的，直到切除部分被帶到外科包膜處[11]。兩組術后第1天測量Scr下降值，組間差異無統計學意義，但研究組Scr下降至低于參照組，不排除因DiLEP組直接在外科包膜處汽化組織，立刻阻斷血管，減少反復切分止血，減少失血量，避免了對機體內環境穩態的影響。兩組患者均沒有電切綜合征的病例，說明沒有TURS的風險，可能與使用等滲液沖洗，術中及時止血減少了血管暴露的時間，降低了沖洗液進入體內血液循環的風險[12]。

兩組患者術前相關基線指標均無顯著差異，對術后并發癥的評估此項研究采用Clavien-Dindo分級標準[13]來評價兩組患者術后并發癥情況，使本研究在安全性的評價標準更加客觀。對表3和表4數據整合分析，我們可以看出DiLEP組在及圍手術期相關指標及術后并發癥方面均優于TUPKP組，差異具有統計學意義。兩種手術方式在治療BPH患者中，DiLEP組在切除腺體質量、手術時間、術中沖洗液體積，術后Hb損失值、血清鈉離子下降值方面較TUPKP組均具有優勢，術后沖洗液體積、膀胱沖洗時間、留置尿管時間、術后住院時間方面均短于DiLEP組(P<0.05)，兩組患者術后均有一過性尿失禁并發癥，此項研究中共有5例患者出現一過性尿失禁，可能與手術操作配件較粗或鏡體類似杠桿擺動幅度過大損傷尿道外括約肌，隨訪過程中半月內癥狀均自行消失，可能與鍛煉肛提肌使其功能恢復有關。DiLEP組術后6個月隨訪期間短暫性尿失禁的發生率低于TUPKP組，其可能原因：DiLEP組熱損傷表淺，不產生電流，幾乎在無血狀態下最快汽化切割軟組織的同時穿透能力較淺，具有精準切割效果，一般不會造成尿道外括約肌損傷；術后前列腺組織水腫、炭化和壞死組織脫落的程度均較輕[14]。在行TUPKP術后，患者經歷一段時間的尿急的發生率較多，這可能是由于術中凝血造成的包膜損傷有關[15]。DiLEP組術后有1例患者術后2 d拔尿管后出現排尿困難，尿滴瀝現象，再次重置尿管2 d后予以拔出患者可自行排尿，追蹤隨訪6個月，患者排尿癥狀改善明顯，對治療治療滿意。TUPKP組患者有2例術后出現排尿費力癥狀，出現上述現象原因可能因術中切術腺體組織不夠或腺窩修正不平滑有關，也可能術后留置尿管時間較短，膀胱逼尿肌功能未恢復有關。有研究表明前列腺特異性抗原的減少與切除組織的重量直接相關[16]。本研究中跟蹤隨訪術后6個月患者血清PSA值，研究組和對照組下降數值未見明顯差異(前列腺特異性抗原平均下降率分別為28.21%和25.12%，術前平均前列腺體積分別為61.67 g和62.19 g)后期可能需要大樣本、長期進一步跟蹤隨訪。

兩組患者術中均注意保護對前列腺精阜及膀胱頸部的完整性，術后隨訪中，兩組均有2例患者表示有過逆行射精癥狀，但大多數老年患者表示沒有性生活，故此無法確切觀察逆行射精情況，未納入觀察指標，既往有研究顯示可降低術后逆行射精等并發癥的發生率,也有文章研究表明我國逆行射精的低發生率可能與我國老年病人沒有性生活有關[17]。兩組患者調查在性滿意度方面，只有少數的患者愿意接受問卷，勃起功能和性滿意度調查資料不完整，因此未進行跟蹤隨訪，無確切結論。

出院后對入組患者進行為期6個月術后短期療效隨訪，無研究對象失去隨訪，在這項隨機對照試驗中，發現兩組患者在IPSS、QOL、Qmax、PVR指標上均較術前明顯改善，TUPKP組：平均尿量由基線時的6.96 mL/s增加到22.66 mL/s，平均PVR尿量從110.73 mL下降到24.46 mL，IPSS評分從19.16下降到5.27，生活質量由4.61下降到1.39；DiLEP組：平均尿量由基線時的7.23 mL/s增加到23.68 mL/s，平均PVR尿量從114.07 mL下降到14.46 mL，IPSS評分從20.45下降到5.93，生活質量由4.86下降到1.23,差異有統計學意義，而兩組之間各項指標的比較則差異無統計學意義，表明兩種術式對該疾病短期臨床療效是相當的。

總之，在圍手術期和術后6個月的安全性和療效性方面，DiLEP與TUPKP兩組相當，患者均排尿癥狀明顯改善，DiLEP治療BPH對患者創傷更小，并發癥也較少，術后康復更快。半年的隨訪結果匯總分析無明顯差異，生活質量均顯著提高。未來可能需要設計更好的隨機試驗，具有延長的隨訪期間和更大的樣本量，以更好地描述DiLEP在治療前列腺增生患者中的作用。