圍手術期實施加速康復外科理念對腹腔鏡下子宮全切術的影響

劉婷婷，王善鳳

(錦州醫科大學，遼寧 錦州 121000)

隨著醫學技術的不竭創新，患者對診療的要求也隨之不斷提高。近年來，加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)與微創技術逐漸應用于各科手術領域，并且在實踐過程中將其合二為一。有研究表明，ERAS理念在婦科領域同樣有顯著效果[1]。本研究選取因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術的病人120例，探討在圍手術期實施加速康復外科理念對腹腔鏡下全子宮切除術患者術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月至2020年9月期間在沈陽市婦嬰醫院因良性疾病行腹腔鏡下全子宮切除術的病人120例，年齡 48～53歲，疾病類型包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、異常子宮出血等，既往體健。根據患者入院順序，隨機編號，將患者隨機分為兩組：觀察組(ERAS組)和對照組，每組分別為 60例。確診后全部由同一組醫護團隊實施腹腔鏡治療。納入標準：(1)行腹腔鏡手術；(2)無意識障礙及神志精神異常；(3)無心、腦、肺等核心器官嚴重疾病；(4)患者同意腹腔鏡手術治療方案，并積極配合治療。排除標準：(1)子宮體積大于孕14 w者；(2)手術過程中發現或術中冰凍病理結果為惡性腫瘤，術中需擴大手術范圍或者二次手術者；(3)中轉開腹者。分組根據病人入院先后，隨機編號，將患者隨機分成兩組:ERAS 組和對照組，每組分別為 60例。

1.2 試驗方法

對照組實施傳統圍手術期護理，ERAS組實施加速康復外科理念的圍手術期護理，詳細的措施，見表 1。

表1 兩組圍手術期護理措施對比

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次肛門排氣、排便時間、術后首次下床時間、術后炎癥指標、術后住院天數、總住院費用、術后并發癥發生率、術后VAS疼痛評分

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 基本資料(年齡、BMI、腹部手術史、病種)、手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，見表2、3、4。

表2 患者年齡，BMI情況比較

表3 手術時間及術中出血量

表4 患者病種及手術病史比較情況

2.2 術后相關指標比較

2.2.1 術后康復相關指標

ERAS組術后首次排氣時間、首次排便時間、術后首次下床時間、術后(6、12、24 h)VAS疼痛評分、術后住院日、住院費用明顯減少(均P<0.05)，術后48 h VAS疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表5、表6。

表5 患者術后首次排氣、首次排便、術后住院時間、住院費用情況比較

表6 術后6、12、24、48 h VAS疼痛評分及術后下床時間

2.2.2 術后炎癥相關指標比較

兩組患者手術前后炎癥指標比較無統計學差異(均P>0.05)，見表7。

表7 術前、術后白細胞、中性粒細胞指標情況

2.2.3 術后并發癥比較

兩組術后并發癥發生率比較無統計學意義(均P>0.05)，見表8。

表8 術后并發癥情況(n)

3 討 論

加速康復外科理念和腹腔鏡技術都是近年來發展迅速的新醫療手段，其目的均是為減少患者的生理和心理沖擊，降低應激反應，尋求術后快速康復，縮短住院時間。腹腔鏡的腹壁打孔技術降低了對腹壁各層結構、血管、神經的破壞，減少手術出血，極大程度降低切口愈合不良與脂肪液化的機率，避免腹壁創面形成大范圍瘢痕，更加美觀，同時也降低了腹部切口疝的發生率[2]。它的微創優勢同時也為ERAS理念在臨床中的應用提供前提與可能。所以將ERAS應用于微創手術中是大勢所趨。

本研究中ERAS組患者手術后初次排氣、排便時間、住院日均短于對照組，進一步分析其原因在于，個體而詳細的術前宣講可有效緩解病人及家屬的不安情緒，降低其心理應激[3]，同時使患者及家屬積極配合術后提早進食、盡早下床活動[4]。術前長時間的禁食禁飲患者易出現饑餓、口渴、發生低血糖等癥狀，從而產生焦慮情緒，甚至違反醫囑自行進食，導致手術延期或發生麻醉意外。對于此情況ERAS理念提倡縮短術前禁食時間，可降低病人手術前后的饑餓感，減輕患者術前焦慮，同時術前飲用碳水化合物可增加釋放胰島素以及提高胰島素敏感性，減輕術后的分解代謝，從而減低了胰島素抵抗的產生[5]。ERAS理念對于術前腸道無具體措施，可避免引起患者體內電解質紊亂，也避免了腸道準備時的不快體驗。圍手術期低體溫易導致器官血流重新分布，致使肝血流減少，藥物代謝減緩，還會使手術刀口延期愈合或感染，使機體免疫系統功能下降、凝血功能障礙等[6]，所以術中對患者體溫的保護可縮短患者麻醉后蘇醒時間，同時也減少其他不良結局的發生[7-8]。ERAS理念認為手術創傷會刺激體內產生大量激素導致水鈉潴留，所以主張的限制性輸液，另外外科手術中的控制液體輸入對術后惡心、嘔吐的發生也起到重要作用[9]。為減輕術后消耗代謝，ERAS理念提出術后早期進食以補充營養與能量，同時可較少術后補液量，降低心肺負荷，更促進傷口恢復及腸胃功能恢復[10-11]。與此同時ERAS組病人應用超前鎮痛，術中使用稀釋的羅哌卡因注射液對切口進行鎮痛，返回病房后立即靜脈滴注特耐(選擇性COX-2抑制劑)，而對照組病人術后有鎮痛需求時才給予止痛藥物對癥治療。通過術后疼痛監測顯示，ERAS組病人在術后6、12、24 h的VAS評分明顯小于對照組，表明了ERAS理念多模式鎮痛策略可減輕患者術后痛苦，優化患者就醫體驗。而且良好的鎮痛效果為病人盡早下床活動創造了有利的生理環境[12-13]。鼓勵患者提早下床活動可以增加胃腸動力，加快腸胃功能恢復，同時可降低褥瘡、靜脈瘀滯以及肌肉丟失等不良并發癥的形成。此外，本研究還表明了，ERAS組在加快患者術后恢復的同時，并未增加術后并發癥的產生機率。還做到了減輕病人術后疼痛，減少患者住院天數，降低住院花銷，讓患者獲得舒適滿意的診療經歷。總而言之，ERAS的實施是要病人、家屬與醫院多科室的共同配合，其理念貫穿患者入院期間的所有環節，為患者的術后康復開辟了一條有效、實用、安全的新途徑。

綜上所述，將加速康復外科理念應用于腹腔鏡下全子宮切除術的圍手術期是有效且安全的，它通過多學科協同作用將患者應激反應降至最低水平，從而達到加速患者術后恢復，降低患者經濟壓力。值得臨床上推廣應用。