三維肺支氣管血管重建模擬手術在胸腔鏡肺段切除治療早期肺癌中的應用①

章文龍，楊文東，周金山，廖志振，劉航輝，黃敏乾

(惠州市第一人民醫院胸外科， 廣東 惠州 516000)

肺癌是一種發病率、死亡率增長最快的惡性腫瘤疾病之一，最近50年的發病率明顯加快，原因是吸煙的人數不斷增加，大氣污染加重，煙塵中含大量的致癌因子，如此引起疾病發生率增加[1]。對肺癌疾病提倡早期的診治，醫學影像技術的快速發展為疾病的診斷提供有利幫助，對于早期肺癌，多數患者可經手術治療，具體實施方式上，常規開胸手術具有創傷大及術后恢復慢的缺點，而在胸腔鏡技術推廣的背景下，胸腔鏡肺段切除術在早期肺癌中的價值逐漸被臨床醫師所重視，然而因肺段解剖復雜且變異多，手術操作更為復雜，對技術以及設備要求也較高，對于小病灶很容易出現手術失敗或者治療不徹底的情況[2]。近年來，三維肺支氣管血管重建(Three-dimensional pulmonary bronchovascular reconstruction，3D-CTBA)的應用就為胸腔鏡手術且精準切除肺段的手術提供可靠依據。在本次研究中，探討3D-CTBA模擬手術用于胸腔鏡肺段切除治療早期肺癌中的價值，旨在為相關醫師提供一些有價值的參考借鑒，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例數：60例；疾病類型：早期肺癌；研究時間：2019-02～2020-03。納入標準：(1)患者均經病理穿刺活檢確診為肺癌，且病理分期TNM在Ⅰ～Ⅱ期[3]。很多小結節無法穿刺活檢，病理分期術后才知道。所以納入標準改為術前CT高度懷疑是肺癌，且術前臨床分期在Ⅰ～Ⅱ期。(2)患者有良好的手術指征及麻醉指征。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)癌細胞遠處轉移者。(2)合并其他惡性腫瘤疾病者。(3)凝血功能障礙或胸腔鏡手術禁忌者。針對入選研究的患者，遵循隨機數字表法的原則做如下分組：實驗組30例，男19例，女11例；年齡37～70歲，平均(58.2±1.5)歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例。對照組30例，男18例，女12例；年齡40～72歲，平均(58.8±1.6)歲；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期9例。

1.2 方法

對照組單純實施胸腔鏡肺段切除術治療疾病，操作如下：采取雙腔氣管插管全麻方式，取患側90°臥位，醫師采取兩孔法，腋前線第6肋間作為觀察孔，腋前線第4肋間為操作孔。置入胸腔鏡探查腹腔狀況，用電凝或超聲刀切斷肺段動靜脈的細小分支，對于較大的分支使用動脈夾夾閉后切斷，肺段支氣管切斷利用直線切割縫合器操作，直線切割器分離段間平面。術中取組織活檢顯示為浸潤性癌者改為實施肺葉切除，根據及時送檢的病理標本情況來確定切緣的寬度，以保證在有效切除病灶的同時不傷及其他器官。

實驗組同對照組一同接受實施胸腔鏡肺段切除術，但術前進行3D-CTBA模擬手術，操作如下：應用西門子雙源64排螺旋CT機進行檢查，取患者仰臥位，雙手舉過頭頂，在肱正中位置靜脈、前臂靜脈內部放置20G的靜脈留置針。利用雙筒高壓注射器以4mL/s的速度注入80mL的非離子型對比劑，之后以一致的速度追加20mL生理鹽水。利用對比劑智能跟蹤觸發技術對肺動脈進行監測，觸發閾值為100HU，在觸發后延遲3s進行掃描，掃描范圍自胸廓到膈肌平面。CT掃描參數如下：管電壓120kV，螺距1.0，轉速為0.33s/r，準直器寬度0.6mm，重建層厚1mm，圖像輸入到后處理工作站中行多平面重建。由放射科醫師、手術醫師一同進行3D-CTBA影像分析，依據肺血管、支氣管走形判斷結節所在肺段，依據結節位置、結節大小，于重建影像標記結節中心，向外延伸2cm的球形緣為安全切緣，依據安全切緣、各段血管、支氣管關系確定合理手術范圍，明確手術方式，后續的胸腔鏡手術操作同對照組一致。

兩組在術后均加強生命體征的監測及感染預防。

1.3 觀察指標

(1)療效評價標準。顯效：經治療后患者病灶均切除，術后1周經胸部CT觀察無殘余病灶，癥狀體征均消失；有效：病灶大部分切除，術后觀察少量出細微病灶，癥狀體征有所緩解；無效：未達到有效的療效標準。將顯效及有效總和除總數的百分比為總有效率。(2)統計兩組術后肺部感染、咯血、房顫的發生情況，統計并發癥例數及計算百分比，且均對兩組進行6個月隨訪，統計疾病復發以進行預后評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0軟件做統計學結果分析，計數資料用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 療效對比

對癥治療的效果顯示，實驗組96.67%比對照組76.67%的總有效率更高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n=30，n(%)]

2.2 并發癥、復發

并發癥總發生率、復發率均是實驗組遠比對照組更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率及隨訪復發率比較[n=30，n(%)]

3 討論

肺癌作為一種常見的惡性腫瘤疾病，關于疾病具體病因尚且不明確，且疾病早期癥狀不典型，而一旦癥狀明顯時，經確診常顯示多數患者處在肺癌中晚期階段，處在這一階段的患者失去治愈可能，因此早期檢出疾病至關重要[4]。近年來隨著高分辨率CT的應用，臨床中對早期肺癌的檢出率也不斷提高，對檢出早期肺癌的患者，通常是采取手術治療的方式，其中胸腔鏡肺段切除治療因具體視野好、效果好、創傷小等優勢而得到廣泛的應用及推廣[5]。

然而對于早期肺癌，行胸腔鏡肺段切除治療對于手術操作要求較高，很多微小病灶難以清除，這樣使得整體療效受影響，對常規手術治療未能取得滿意效果者，術后若發現病灶一般實施全切除，這樣帶來巨大創傷，因此如何使胸腔鏡肺段切除治療操作變得更加精準、安全成為當前醫師廣泛關注的重要話題[6]。在本次研究中就探討了對早期肺癌接受胸腔鏡肺段切除治療的的患者，術前實施3D-CTBA模擬手術對疾病治療的效果，結果顯示在治療總有效率上實驗組顯著高于對照組，此外在術后并發癥發生率及隨訪復發率上實驗組也明顯低于對照組，表明術前3D-CTBA模擬手術輔助胸腔鏡肺段切除治療早期肺癌的效果滿意。分析原因主要是在術前借助3D-CTBA能夠充分了解肺段各個解剖結構的空間關系及變異，如此提供手術治療有利參考借鑒，在有效切除病理的基礎上也保證患者生命安全。對接收胸腔鏡肺段切除治療的早期肺癌患者，醫師在術中還可通過術前經3D-CTBA獲得的三維影像，借助影像的指引使得醫師無需解剖整個肺門結構來確定靶段血管、支氣管，這可大大節省手術時間，提升手術治療效果[7]。在早期肺癌的手術治療中，很多的病灶比較小，控制好合理手術切緣寬度為治療疾病的關鍵，因此術前辨認最小切除范圍也是確保胸腔鏡肺段切除治療效果的重點。在術前醫師經3D-CTBA圖像的后處理軟件，可標記2cm的手術切除安全切緣，依據切緣部位相應肺血管、支氣管、安全切緣關系明確最小手術范圍，這樣使醫師依據患者需求考慮實施單個肺段切除、擴大肺段切除或者聯合肺段切除，這樣使得病癥切除完全，大大降低術后患者復發率，改善預后[8]。

綜上所述，對早期肺癌行胸腔鏡肺段切除治療的患者，在手術治療前利用三維肺支氣管血管重建模擬手術可以為接下來的手術治療提供良好基礎，提高治療效果，使患者術后并發癥發生、疾病復發率均顯著降低，提升患者生活質量以及改善預后。