LC+LCBDE治療對膽囊結石伴肝外膽管結石患者的影響①

潘斐斐

(洛陽市中心醫院周山院區普通外科，河南 洛陽 471000)

膽囊結石是臨床肝膽外科常見多發疾病，發病率高達5.56%左右，其中10%～15%患者伴有肝外膽管結石，臨床常采用手術治療[1]。近年來微創手術發展迅速，腹腔鏡膽囊切除術(LC)是臨床治療膽囊結石標準方案；對于肝外膽管結石，常規多采用內鏡逆行胰膽管造影膽總管取石術(ERCP)治療，取石成功率高，效果顯著，但需分兩次進行，創傷性大[2]。同期膽總管切開膽道鏡取石術(LCBDE)可一次性清除結石，對腸道結構損傷少，有利于術后恢復[3]。本研究選取洛陽市中心醫院周山院區膽囊結石伴肝外膽管結石患者84例，旨在探討LC+LCBDE的效果。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究符合洛陽市中心醫院周山院區醫學倫理委員會審核批準，選取2017-03～2020-03洛陽市中心醫院周山院區膽囊結石伴肝外膽管結石患者84例，按照手術方法分為對照組、觀察組，各42例。對照組男20例，女22例；年齡35～76歲，平均(53.65±7.92)歲；膽結石直徑8～16mm，平均(12.89±1.50)mm。觀察組男21例，女21例；年齡36～77歲，平均(55.11±7.04)歲；膽結石直徑8～17mm，平均(12.93±1.56)mm。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準：均經磁共振胰島管造影(MRCP)、CT檢查確診為膽囊結石伴肝外膽管結石；均伴有明顯腰背部、右上腹反復疼痛發作；均簽署知情同意書。(2)排除標準：原發性肝內膽管結石；急性化膿性、壞疽性膽囊炎；膽道畸形。

1.3 方法

1.3.1 觀察組: 采用LC+LCBDE治療，取仰臥位，行全身麻醉，采用常規四孔法建立CO2人工氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔內是否有其他病變；解剖第一肝門及膽囊三角，吸凈膽汁，夾閉膽囊動脈，剝離并切除膽囊；切開并探查肝外膽管，采用取石網籃取出肝外膽管結石，并用氯化鈉注射液對膽道進行反復沖洗，縫合肝外膽管切口，留置T管2～3d后拔除。

1.3.2 對照組: 采用分期ERCP+LC治療，取左側臥位，行全身麻醉，行ERCP確定膽管結構、結石大小與數量、并明確結石位置，根據結石大小于十二指腸乳頭處切開Oddi括約肌，采用取石網籃取出肝外膽管結石，再行ERCP檢查結石是否取凈，留置鼻膽管引流2～3d；待血尿淀粉酶正常后行LC，操作方法同觀察組。兩組術后均給予常規抗感染藥物。

1.4 觀察指標

(1)兩組中轉開腹率。(2)兩組圍術期指標(手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后進食時間、住院時間)。(3)術前、術后1d兩組血清堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)水平，抽取3mL清晨空腹靜脈血，離心分離得到血清，采用全自動生化分析儀檢測。(4)并發癥(腹腔感染、膽道出血、肺部感染、一過性胰腺炎)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 中轉開腹率

觀察組中轉開腹率為4.76%(2/42)，對照組中轉開腹率為9.52%(4/42)，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.180，P=0.672)。

2.2 圍術期指標

觀察組手術時間、術后排氣時間、術后進食時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.3 血清ALP、GGT水平

術后1d觀察組ALP、GGT水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清ALP、GGT水平比較

2.4 并發癥

觀察組1例腹腔感染，對照組3例腹腔感染、2例膽道出血、1例肺部感染、2例一過性胰腺炎，觀察組并發癥發生率2.38%(1/42)低于對照組19.05%(8/42)，差異有統計學意義(χ2=4.480，P=0.034)。

3 討論

膽囊結石常伴有肝外膽管結石，主要由于膽囊結石滑落進入膽道所致，臨床多采用外科手術取凈結石，取出感染病灶，保證術后膽管引流通暢[4]。

分期ERCP+LC是臨床微創治療膽囊結石伴肝外膽管結石的首選術式，取石成功率較高，優勢明顯[5]。但ERCP需分2次完成手術，切開十二指腸時易破壞Oddi乳頭括約肌，引起膽道結構變化，造成腸液反流，引發多種并發癥[6]。基于此，臨床醫師逐漸重視保留Oddi乳頭括約肌功能，因此LC+LCBDE開始廣泛應用于臨床。本研究采用LC+LCBDE術式治療，結果顯示觀察組手術時間、術后排氣時間、術后進食時間、住院時間短于對照組，術中出血量小于對照組(P<0.05)，與張海斌等[7]研究結果一致。LCBDE通過直接切開肝外膽管進行探查取石，可避免ERCP中切開Oddi括約肌，因而能保留其功能，避免造成生理性損害，減少腸液反流引起的逆行感染；且為同期治療，無需二次手術，可減少對機體創傷，能減少術中出血量，促進術后恢復，從而縮短術后進食、排氣、住院時間[8]。此外，本研究中術后1d觀察組血清ALP、GGT水平低于對照組(P<0.05)，GGT多分布于肝內膽管，膽道阻塞時GGT活性明顯升高；ALP多來自于肝臟，腸道梗阻早期明顯升高，二者血清水平可反映結石殘留情況。說明LCBDE能準確清除細小結石。本研究結果還顯示，觀察組并發癥發生率2.38%低于對照組19.05%(P<0.05)，說明LC+LCBDE治療膽囊結石伴肝外膽管結石安全性更高。分析其原因為，LC+LCBDE術后放置T管，可降低術后膽管縫合張力、膽道壓力，從而預防發生膽漏現象，且能為術后膽管提供一定支撐力，避免膽道閉塞或狹窄出現，同時有助于術后經T管竇道清除膽管內殘留結石；且可清晰查探細小結石殘留及膽管病變現象，降低結石殘留風險，從而減少創傷引起并發癥[9,10]。但術中應注意，行LC過程中在解剖游離好膽囊三角后，應先采用肽夾鉗夾膽囊管，可有效防止膽囊內結石墜入膽總管內。

綜上所述，LC+LCBDE治療膽囊結石伴肝外膽管結石能縮短手術時間及術后排氣、進食、住院時間，減少術中出血量，改善結石殘留情況，降低并發癥發生率。