內鏡下金屬鈦夾聯合藥物局部注射對潰瘍性上消化道出血的效果①

李海正

(廣東同江醫院消化內科, 廣東 佛山 528300)

上消化道出血指的是十二指腸懸韌帶以上消化系統病癥所致出血，常見的出血上以潰瘍性的出血類型常見，有少部分的出血是由于潰瘍侵蝕消化道底部動脈所致[1]。對潰瘍性上消化道出血，疾病對生命健康威脅巨大，對此及時的進行止血至關重要。既往在對潰瘍性上消化道出血主要采取藥物止血、外科手術止血及輸血等手段，但是實踐表明常規的止血操作常難以取得比較滿意的效果[2]。最近幾年，隨著內鏡技術的發展與廣泛普及，經內鏡下金屬鈦夾因具有止血迅速、創傷小兒逐漸成為臨床中備受推崇的一種干預手段[3]。本次研究中，探討了對確診潰瘍性上消化道出血患者，采取內鏡下金屬鈦夾聯合藥物局部注射對患者的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入患者數量：60例；疾病類型：潰瘍性上消化道出血；研究時間：選取2020年1～9月。納入標準：(1)患者在入院后均出現嘔血、柏油樣便等典型表現，同時經內鏡證實為出血，出血位于消化道，證實為潰瘍所致出血病變[4]。(2)患者均無精神疾病及藥物過敏反應。(3)患者本人均對研究目的知情并且研究內容也符合醫院醫學倫理委員會批準同意。排除標準：(1)合并肝腎功能障礙、心肺功能不全及凝血功能障礙的患者。(2)合并惡性腫瘤疾病及自身免疫系統疾病的患者。(3)精神疾病或者意識障礙的患者。(4)妊娠期與哺乳期女性。(5)中途退出研究者或者治療依從性不足者。針對納入研究的患者按照隨機數字表法分成兩組：實驗組30例，男18例，女12例；年齡21～73歲，平均(49.21±2.41)歲；出血病因：胃潰瘍20例，十二指腸潰瘍10例。對照組30例，男17例，女13例；年齡20～75歲，平均(49.12±2.36)歲；出血病因：胃潰瘍21例，十二指腸潰瘍9例。比較兩組患者年齡、性別等資料上差異有統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組的止血方法，主要經藥物局部注射進行干預，在經胃鏡檢查確診出血情況后，給予患者靜脈滴住奧美拉唑(武漢長聯來福制藥股份有限公司，國藥準字H20093278，規格40mg)，具體用藥上是將40mg奧美拉唑溶于100mL生理鹽水中，混合后進行靜脈滴住，2次/d；靜脈滴住奧曲肽(北京百奧藥業有限責任公司，國藥準字H20061309，規格1mL：0.1mg)，具體將500mg奧曲肽溶于500mL生理鹽水中進行靜脈滴住，2次/d；口服8%去甲腎上腺素冷生理鹽水200mL，1次/d。

實驗組則采取內鏡下金屬鈦夾聯合藥物局部注射的治療方式，具體是患者在入院12h內就使用Olympus H260型胃鏡輔助金屬鈦夾止血，基本操作為：用胃鏡輔助應用8%去甲腎上腺素鹽水對消化道出血部位進行沖洗，確定潰瘍部位對，出血病灶可選擇4～5個注射點，在潰瘍周圍黏膜下基底部經注射針注射腎上腺素生理鹽水，各注射點1～2mL，觀察出血停止。在保證局部視野清晰前提下，應用Olympus X610-135型金屬鈦夾，經胃鏡活檢通道置入鈦夾推送器，注意確保鈦夾同出血部位的周圍組織能夠垂直接觸，對準出血病灶的兩側緊收并且離斷鈦夾，將病灶及周圍組織禁箍，出血部位的血管若可裸露則選擇在血管的兩側做夾閉處理。鈦夾數量要根據潰瘍大小及長度確定，將鈦夾置入后借助內鏡噴灑生理鹽水，持續觀察5min確定止血滿意就可退出內鏡。術后禁食24h，給予奧美拉唑相關藥物治療。

1.3 觀察指標

對比止血效果，觀察指標上主要是統計止血成功、再出血的占比。止血成功的標準如下：結組合胃管引流抽出清亮的胃液，不存在血性液體，血壓及脈搏均恢復正常，經檢查血紅蛋白與紅細胞計數穩定，嘔血與柏油樣變消失，大便潛血試驗結果轉為陰性。再出血的是進行72h的觀察，若觀察再次出現血性胃管引流物及嘔吐、柏油樣便，血壓及血紅蛋白降低即可判定為再出血。

1.4 統計學方法

2 結果

止血效果對比，實驗組在止血成功率明顯高于對照組，實驗組再出血率明顯低于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者止血成功率與再出血率比較[n=30,n(%)]

3 討論

潰瘍性上消化道出血是一種急診危重病癥，該病的發生同胃酸過多有關，若不及時治療可造成失血過多，嚴重甚至威脅生命健康[5]。既往在對疾病的治療上多采取質子泵抑制劑、生長抑素及止血類藥物治療，雖然可有效抑制胃酸分泌及降低胃內酸度，達到良好止血效果，但數據顯示常規藥物治療常難以取得預期的臨床效果，主要是單純用藥中仍舊有5%～10%的嚴重消化性潰瘍者存在僅用藥治療難以止血的情況，若仍舊堅持采取用藥治療的方式極容易延誤診治時間，對這一部分的患者就往往要采取外科手術止血及內鏡電凝止血方式，這勢必引起很大的損傷[6]。

伴隨內鏡技術的發展，經內鏡輔助治療被證實對上消化道出血具有滿意效果。經多年臨床經驗認為，針對潰瘍性上消化道出血，經腎上腺素多點注射方式，可有效控制出血情況，該方式具體利用腎上腺素來強烈收縮局部小動脈及小靜脈，通過壓迫原理起到止血效果，并且腎上腺素的使用還有作用就是能夠促進血小管的凝集，刺激微血栓形成，如此增強止血效果。而內鏡下經金屬鈦夾的止血方式則是有效的胃鏡下機械止血方式，該方式主要利用特制金屬鈦夾夾閉所產生的機械力，對上消化道出血管、周圍組織實現機械性的壓迫及縫合，這樣起到阻斷血流及達到止血目的[7]。本次研究結果顯示，實驗組在止血成功率上明顯高于對照組，再出血率明顯低于對照組，提示金屬鈦夾聯合藥物局部注射對消化道出血的止血有效率高。李亞娟[8]的報道中納入了79例潰瘍性上消化道出血患者，根據治療方案分成了觀察組40例與對照組39例，其中對照組給予常規藥物治療，觀察組則是接受胃黏膜腎上腺素局部注射聯合內鏡下Resolution金屬夾治療，結果顯示與對照組比較，觀察組及時止血率和有效止血率上明顯比對照組高，這與本研究的結果接近，提示金屬鈦夾聯合腎上腺素用藥的止血效果滿意。

但是需注意的是，經金屬鈦夾聯合局部藥物注射液可能存在止血失敗的問題，在本次研究中就出現1例止血失敗的病例，其原因主要同活動性出血有關，此外潰瘍面積以及休克也可能引起止血失敗。有鑒于此，筆者認為在使用內鏡下金屬鈦夾聯合藥物局部注射的過程，應注意做好以下幾個方面的工作：①如果鏡下出血的血管直徑在3mm以上且血管暴露，不宜做胃鏡下止血，而是可以選擇采取外科手術止血方式，這樣主要是避免大出血及再出血情況的發生；②在內鏡下觀察視野清晰方可置入金屬鈦夾，腎上腺素的使用上應待出血基本停止用藥，視野清晰狀態下主要便于操作者明確病灶的具體位置，并且還便于清點鈦夾置入的數量；③選擇理想鈦夾夾閉的位置，準確的釋放鈦夾，其中第一枚鈦夾的釋放，注意需在釋放的時候務必將患者上消化道出血病灶置于等待鈦夾夾閉組織的中央位置，并垂直對準病灶血管及釋放鈦夾，注意釋放的時候需避免過度用力，這樣主要避免出現欠佳角度不合適及鈦夾過早脫落情況，確保止血效果。

綜上所述，采取內鏡下金屬鈦夾聯合藥物局部注射治療潰瘍性上消化道出血疾病，可奇高止血成功率，降低再出血發生率，因此值得在臨床中大力推廣應用。