皮膚鏡聯合液氮冷凍診治日光性角化病的療效①

董 穎

(佳木斯市中心醫院,黑龍江 佳木斯 154002)

日光性角化病(actinic keratosis, AK)是一種與日光照射相關的一種皮膚光線性角化疾病，常見于皮膚白皙的中老年人群，特別是65歲以上人群其發病率較高，所以該病也稱為老年性角化病(keratosis senilis)，是老年群體中的最常見的皮膚病之一。此病的發病率存在地區性差異，流行病學研究中發現其發病率可達1.4%～59.2%[1]。該病是一種常見的表皮內癌前病變，而且隨著生活習慣、飲食、環境等因素的變化，日光性角化病也在成逐年上升的趨勢。據研究報道，未經治療的日光性角化病 每年的癌變率已經由 0.03%增至16%[2]，所以及早的發現及治療日光性角化病可以有效地預防惡變的發生率。本次研究篩選自2018-01～2019-12門診初步診斷為日光性角化病并進行皮膚鏡檢查進一步確診為日光性角化的50例患者，經液氮冷凍治療后觀察其治療效果及復發情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院醫院倫理委員會許可的情況下篩選我院自2018-01～2019-12門診患者，臨床診斷均考慮日光性角化病。共選取50例患者，年齡45～85歲，平均(65.5±5.4)歲，平均病程(2.0±1.2)年，其中男20例，女30例，按AK 皮損Olsen臨床 分級及皮膚鏡分級[3]其中Olsen 1 級皮膚鏡1級15例， Olsen2 級皮膚鏡1級10例，Olsen2 級皮膚鏡1級10例，Olsen2 級皮膚鏡2級10例， Olsen2 級皮膚鏡3級2例，Olsen3 級皮膚鏡3級3例，將50例患者隨機分為治療組和對照組各25例，治療組中男10例，女15例，其中Olsen 1 級皮膚鏡1級9例， Olsen2 級皮膚鏡1級4例，Olsen2 級皮膚鏡1級5例，Olsen2 級皮膚鏡2級6例， Olsen2 級皮膚鏡3級2例，Olsen3 級皮膚鏡3級2例，平均年齡(66.5±4.4)歲，平均病程(2.0±1.1)年，對照組中男11例，女14例，其中Olsen 1 級皮膚鏡1級6例， Olsen2 級皮膚鏡1級6例，Olsen2 級皮膚鏡1級5例，Olsen2 級皮膚鏡2級4例， Olsen3 級皮膚鏡3級1例，平均年齡(64.9±5.6)歲，平均病程(2.0±1.2)年，兩組患者在性別、年齡、病程、病情嚴重程度上均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 入選標準

①年齡≥45周歲，均診斷為早期日光性角化病；②知情同意并能夠參加隨訪。③如有凝血機制障礙、血液病及糖尿病等及免疫疾病需告知醫生，進行評估后視病情情況考慮是否予以液氮冷凍治療。

1.1.2 排除標準

①有較重的心源性及肝腎疾病患者；②患者在近期內機體免疫功能低下患者；③聾啞人群及文盲人群；④患者依從性不好，無法做到定期隨訪的患者[4]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

50例患者均為臨床初步診斷為日光性角化病患者，并進行皮膚鏡檢查后進一步確診為早期日光性角化病的患者，將兩組患者隨機平為治療組和對照組，兩組均于確診為早期日光性角化病后進行液氮冷凍治療，治療組至液氮冷凍治療后無明顯臨床表現后即進行皮膚鏡檢查，進一步判定是否治愈，如皮膚鏡檢查無明顯異常，即可停止治療，如皮膚鏡檢查仍有異常，考慮未治愈，則補做液氮冷凍治療，至皮膚鏡復查無異常則停止治療。對照組至液氮冷凍后無明顯臨床表現后即停止治療，不予皮膚鏡進一步檢查。兩組患者無論治療次數均于完全停止治療后開始隨訪觀察，并于自身治療結束后3個月、6個月、12個月后分次進行皮膚鏡復查，觀察是否有復發情況。在治療隨訪期間內觀察是否有不良反應發生，如出現不良反應則視情況對癥治療，同時統計有效率及復發率。

1.2.2 療效判定標準

①根據臨床及皮膚鏡檢查結果進行療效觀察，痊愈：紅斑完全消褪，無鱗屑，無炎癥后色素沉著及瘢痕，皮鏡檢查無AK特異性變化；顯效：紅斑完全消褪，無鱗屑，可見炎癥后色素沉著，且色素沉著可于12月內恢復，無瘢痕 ，皮鏡檢查無AK特異性變化；有效：紅斑完全消褪，無鱗屑，可見炎癥后色素沉著，但色素沉著于12月未能恢復，無瘢痕或輕度瘢痕，皮鏡檢查無AK特異性變化；無效：紅斑不消退，可見鱗屑，皮鏡檢查仍可見AK特異性變化( 痊愈 + 顯效 + 有效) /總例數 × 100%=總有效率。②兩組患者均于自身治療結束后3個月、6個月、12個月后分次進行皮膚鏡復查，如期間通過皮膚鏡檢查發現原治療位置及周圍皮膚出現AK特異性變化，則為復發，復發率 = 復發例數/總例數 × 100% 。③在治療隨訪過程中出現的感染、炎癥后色素沉著、瘢痕均為不良反應，不良反應發生率=不良反應例數/總例數 × 100% 。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 21．0 統計軟件進行數據分析。組間比較采用t檢驗; 計數資料以n(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效與復發率

①兩組患者無論治療次數均于完全停止治療后開始隨訪觀察，并于自身治療結束后3個月、6個月、12個月后分次進行皮膚鏡復查，觀察是否有復發情況，治療組在觀察期間其復發率為12%明顯低于對照組44%，差異均有統計學意義(P<0．05)見表1。②兩組患者于治療隨訪后進行療效比較，治療組總有效率為88%明顯高于對照組14%，差異均有統計學意義(P<0．05) ，見表2。

表1 兩組患者復發情況比較[n=25,n( %) ]

表2 兩組患者療效比較[n=25,n( %) ]

2.2 不良反應

治療隨訪過程中有7例(治療組4例，對照組3例)患者在進行液氮冷凍治療過程中出現感染，均對癥抗感染治療后痊愈，無瘢痕形成。4例(治療組2例，對照組2例)患者于治療結束三個月后于治療位置處仍有炎癥后色素沉著斑， 4例中有3例(治療組2例，對照組1例)患者于6個月后色素沉著斑顏色逐漸減淡，12個月后消褪，有1例對照組患者觀察至12個月色素沉著斑顏色逐漸減淡，但未完全消褪。兩組患者在不良反應發生率無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 治療隨訪期間不良反應發生率[n=25,n( %) ]

3 討論

日光性角化病的主要發病因素與紫外線的長期照射有關，多發在頭面部等暴露位置[5]按組織病理變化主要分為三型：①肥厚型：角化過度，顆粒層灶性增厚或消失，棘層肥厚棘細胞排列紊亂，可見多形性細胞；②萎縮型：表皮萎縮，輕度角化過度，基底層可見細胞異型；③原位癌樣型：表皮細胞排列紊亂且可見其異形性，與表皮原位癌相似，但不侵犯末端毛囊和汗腺導管。其組織病理還可見以淋巴細胞為主的炎性浸潤。臨床主要表現為境界不清的紅斑、色素斑或毛細血管擴張，同時伴有明顯的角化過度，上覆有黏著性鱗屑斑塊，表面粗糙[6]，部分病例臨床表現為顯著的炎癥，糜爛或潰瘍等，這種情況下有0.01%～0.3%的發展為鱗癌[7]。

近幾年，皮膚影像學已逐步發展成一門新學科，是一種重要的皮膚影像觀測手段，是皮膚性病學一個新興的亞專業[8]已經開始廣泛的應用于皮膚疾病的輔助診斷中，其在皮膚疾病的評估方面不單單起到一個簡單的放大鏡的作用，它能夠有效的消除皮膚表面反射光，進而觀察到皮膚更深層次內的結構及淺層血管的形態及變化，從而把肉眼無法看到的組織形態展現在我們的面前[9]。皮膚鏡作為皮膚影像學的核心之一，它的存在也架設起了皮膚病臨床表現和微觀組織病理學之間的橋梁，很大程度上彌補了臨床上以肉眼觀察為診斷依據的局限性，為臨床診斷提供了更多的依據[10]研究表明皮膚鏡在日光性角化病中的敏感度及特異度均較高。研究表明日光性角化病病情發展比較緩慢，皮損也可以多發，發展為鱗狀細胞癌的也是無明顯的規律性，所以即使進行組織病理檢查時，也存在漏檢的可能性，從而影響檢查結果，出現誤診或漏診。而皮膚鏡作為一種無創的檢查方法，對于多發性皮損的檢查就更為適宜。而且研究也表明皮膚鏡和組織病理檢查在日光性角化病的檢查結果上無統計學差異[11]。這樣就有效的避免了不必要的活檢。在臨床應用中皮膚鏡不但可以應用于多種疾病和日光性角化病的相鑒別，也可用于日光性角化病的治療效果的判定[12]。冷凍治療作為臨床上常用的治療方法，具有經濟、便捷、安全、有效的特點[13]，正常非感染情況下一般不會有瘢痕的形成，尤其對于面部等對美容方面要求較高的部位，冷凍治療更能發揮較好的治療作用。

綜上所述皮膚鏡作為無創性的影像診斷方法在日光性角化病的診斷及治療和療效的評價方面具有較高的應用價值，對于其惡變也有較明確的提示作用，在本臨床觀察中治療組治療組復發率12%明顯低于對照組44%，差異均有統計學意義(P<0．05)，也進一步證實了皮膚鏡聯合液氮冷凍可以有效的治療早期日光性角化病，而且可以有效的預防其復發加重，進而降低皮膚腫瘤的發病率。