骨密度測定在糖尿病骨質疏松癥影響因素中的應用①

丁度宇,林木貴,吳君宇

(南海經濟開發區人民醫院內科, 廣東 佛山 528000)

糖尿病患者出現骨質疏松及骨折的風險相對于非糖尿病患者均明顯升高。數據顯示，2型糖尿病患者髖骨骨折的發生風險較非糖尿病患者增加1.7倍[1]。骨折疏松性骨折對于中老年人危害巨大，尤其是老年人致死致殘的主要原因之一[2]。因此，對于糖尿病合并骨質疏松的患者，早期的篩查，明確其影響因素并進行干預，對于降低患者死亡率、減輕社會負擔，具有重要意義。本文以2型糖尿病合并骨質疏松為結局指標，運用多因素分析探討2型糖尿病合并骨質疏松癥的影響因素，為其干預提供指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象與分組:選取于2020-01～2020-12于南海經濟開發區人民醫院內分泌科就診的患者，對患者進行血糖水平及骨密度檢測，根據病史、血糖水平、骨密度測定結果將患者分為2型糖尿病伴骨質疏松組(觀察組)、2型糖尿病非骨質疏松組(對照組)及非糖尿病組(正常組)。本研究經本院倫理委員會批準，且所有患者均詳細了解研究內容，簽訂知情同意書。

1.1.2 納入標準：① 年齡18～60歲；② 知情同意且配合資料的采集；③ 患者近6個月內未接受骨質疏松的藥物干預。

1.1.3 排除標準：① 1型糖尿病患者；② 因合并其它疾病引起的繼發性骨質疏松(如甲狀旁腺功能亢進、風濕性疾病、腎臟疾病等)； ③ 長期服用糖皮質激素患者。④ 因疾病需長期臥床者；⑤ 合并糖尿病腎病，腎功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集: 收集患者的各項臨床資料，包括性別、年齡、病程、身高、體重、腰圍、臀圍、吸煙史、飲酒史、女性月經史等。

1.2.2 血清糖代謝指標檢測: 清晨空腹采集患者靜脈血5mL，測定其空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)、空腹C肽(CP)水平。以上指標通過生化檢測儀(羅氏 Cobas 8000 e602、伯樂BIO-Rad D-10等)測定，其中空腹血糖通過葡萄糖氧化酶法測定，糖化血紅蛋白通過高效液相色譜法測定，空腹C肽通過電化學法測定。2型糖尿病診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[3]。

1.2.3 骨密度檢測: 使用雙能X線骨密度儀(美國GE，Lunar-Prodigy)對患者進行骨密度檢測，檢測位置為患者的正位腰椎(L1-4)與左股骨近端。骨質疏松癥的診斷標準參照WHO制定的標準[2]：以同性別同部位峰值BMD為基準，正常值為骨峰值的±1 個標準差，骨量減少為低于骨峰值的1～2.5個標準差，骨質疏松為低于骨峰值的2.5個標準差。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析。計數資料以n(%)表示，進行χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

研究共納入180例患者，觀察組60例，對照組60例，正常組60例。其中男92例，女88例，年齡32～60歲(52.38±7.46)歲，病程3(1～14)年，BMI18.40～32.53(23.55 ±2.89)kg/m2。3組間一般臨床資料比較見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較[n(%),n=60]

2.2 3組患者左股骨近端、腰部骨礦含量比較

2型糖尿病患者無論是否合并骨質疏松，其左股骨近端骨質密度均較腰部降低，差異均具有統計學意義(P<0.05)；而于正常組未觀察到此種現象(P>0.05)。觀察組的骨質密度均較正常組及對照組下降，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 3組患者左股骨近端、腰部骨礦含量比較

2.3 3組患者的FBG、HbA1C、CP對比

3組患者的FBG、HbA1C、CP均存在顯著差異，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者的FBG、HbA1C、CP對比

2.4 糖尿病型骨質疏松癥各影響因素的多因素Logistic回歸分析

多因素回歸分析顯示，年齡、FBG、HbA1C、CP、均為糖尿病合并骨質疏松的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 糖尿病患者骨密度影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

2型糖尿病相關的大血管損傷及微血管病變常被臨床醫師所重視，然而，對于2型糖尿病合并骨質疏松的關注較少。流行病學顯示，糖尿病患者中， 約1/2～2/3會伴有骨密度降低，其中有近1/3的患者出現骨質疏松[4]。如何進行早期篩查，并針對其相關的影響因素進行干預，對于2型糖尿病合并骨質疏松的防控具有重大的意義。本研究發現，無論是觀察組還是對照組，在2型糖尿病患者中，左股骨近端的骨質密度較腰椎下降得更為明顯。雙能X線骨密度目前仍是糖尿病合并骨質疏松診斷、療效評估的最常見手段[5]。然而既往研究顯示，在一定的年齡段，股骨近端及腰椎的T值存在差異[6]。以股骨近端作為骨密度檢測的主要部位，可更為敏感篩查2型糖尿病患者是否出現骨質下降。

另外，本研究發現年齡、空腹血糖、C肽、HbA1C等指標均為糖尿病出現骨質疏松的獨立危險因素。這表明控制糖代謝指標可以預防患者骨質疏松的發生。其它相關研究亦支持這一觀點[7,8]。一項對于2型糖尿病患者的調查顯示[9]， 2型糖尿病患者中骨量減少和骨質疏松的患病率分別為41.3%、9.2%，其中血糖控制好者與血糖控制差(HbA1c>7.5%)相比，骨質疏松和骨量減少風險降低63%。

2型糖尿病引起的骨代謝變化機制較為復雜，現認為2型糖尿病對骨質代謝的影響主要有以下三點：① 血糖升高引起滲透性利尿，腎臟對于鈣、磷的重吸收減少，血鈣水平降低促進甲狀旁腺激素代償性上升，進一步激活破骨細胞功能，增加鈣磷動員，誘發骨質疏松[10]；② 2型糖尿病患者糖基化終末產物(AGEs) 的異常蓄積，一方面刺激活性氧(reactive oxygen species，ROS)分泌增加，從而抑制成骨細胞的增殖、分化及功能[11]。同時，AGEs 引發氧化應激誘導成骨細胞和破骨細胞的炎癥反應，從而參與到糖尿病骨質疏松的病變過程[12]。③ 高血糖可抑制胰島素樣生長因子(IGF-1)的表達。IGF-1 對于成骨細胞的增殖、分化，提高成骨細胞的功能，刺激成骨細胞合成大量的骨膠原。是評價骨量狀態重要標志物。已有證據表明，2型糖尿病中骨質疏松風險更高的患者，血清 IGF-1 水平明顯下降[13]，對于血糖水平進行合理控制后，血清 IGF-1 水平上升同時伴隨著骨量的上升，兩者呈現正相關關系。

本研究沒有考慮不同降糖藥物對于骨質疏松的影響，這是本研究的不足之處。而在治療中，中老年人常多種慢病共存，多種藥物合用現象突出。在不同狀態下、多種藥物合用均會導致藥動學的改變，影響療效，需要引起臨床醫師、藥師的重視，最大限度減少多藥聯合治療的藥源性損害[14]。另一方面，臨床醫師在降糖方案時，需充分考慮糖尿病合并骨質疏松患者的特殊性，降糖治療時要盡量減少低血糖風險，從而降低跌倒風險[15]。對中老年糖尿病合并骨質疏松癥患者個體化綜合評估基礎上的合理干預治療可能會增加治療的針對性和依從性，降低藥物不良反應，提高生活質量。