局部麻醉肋骨骨折內固定術對肋骨骨折患者術后恢復情況及并發癥發生率的影響①

黃 龍，劉 鑫，李元勛，伍火志

(遵義醫科大學第五附屬(珠海)醫院心胸外科, 廣東 珠海 519100)

胸部損傷是比較常見的一種意外損傷，發病特征是發病急、病情進展迅速及致死率高等，而在胸部損傷中，肋骨骨折又是其中常見的疾病類型[1]。肋骨骨折的常見損傷原因是道路交通傷、墜落傷及暴力傷等，對這一疾病目前多提倡采取手術治療的方式，具體的手術治療方式是肋骨骨折內固定術，主要是這一手術方式可明顯降低骨折斷端對肋間神經的刺激與損傷，并且早期手術也能明顯減輕肋骨骨折引起的劇痛，可讓患者在術后進行主動翻身、咳嗽排痰，促進患者的恢復[2]。而雖然行手術治療肋骨骨折的成功率高，但是一項關鍵的操作是需要做好手術期間的麻醉工作。在肋骨骨折內固定術中，常是采取氣管插管全身麻醉方式，但這一麻醉方式屬于侵襲性操作，常容易引起氣管黏膜損傷、聲帶麻痹與聲嘶等，此外術后也容易出現各種并發癥，如此對患者治療效果及預后均造成直接影響[3]。近年來隨著治療技術的進步，表明對接受肋骨骨折內固定術的患者應用局部麻醉可取得更滿意的效果，對促進患者術后恢復有重要價值。本次研究納入60例肋骨骨折需行內固定手術患者，探討局部麻醉對術后恢復與并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心胸外科2017-01～2020-04收治的60例肋骨骨折患者為研究對象。納入標準：(1)患者均有明確的致傷原因，并經CT檢查確診肋骨骨折[4]。(2)患者均有良好手術指征，需接受肋骨骨折內固定術治療。(3)患者美國麻醉醫師協會分級ASA為Ⅰ～Ⅱ級。(4)患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心、肝、腎等嚴重器質性疾病的患者。(2)合并惡性腫瘤疾病的患者。(3)家屬未簽署知情同意書的患者。遵循隨機數字表法將本組研究對象分成以下兩組：試驗組30例，男18例，女12例；年齡25～66歲，平均(42.1±2.5)歲；致傷類型：道路交通傷14例，墜落傷10例，暴力傷6例。對照組30例，男20例，女10例；年齡26～66歲，平均(41.9±2.3)歲；道路交通傷12例，墜落傷11例，暴力傷7例。比較兩組患者年齡與性別等資料比較差異有統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均接受肋骨骨折內固定術治療，在手術前均告知患者病情及治療風險，征得患者及家屬的知情同意并且簽署《手術知情同意書》；手術治療上統一用鈦鎳合金環抱器為內固定材料，在手術治療上需考慮患者手術耐受能力、臟器功能、既往手術史等確定手術時限，原則上的手術時間選擇在發生創傷后的3～7d；術中還需要實現明確診斷并且確定肋骨斷端固定滿意的效果。

在兩組采取的手術麻醉方式上，對照組采取常規氣管插管麻醉的全麻方式；試驗組則是采取局部麻醉的方式，在具體麻醉上需根據患者實際情況應用肋間神經阻滯、前鋸肌平面阻滯及局部浸潤麻醉方式，在麻醉給藥上主要為：利多卡因+左旋布比卡因/羅哌卡因+生理鹽水，經局部浸潤方式來獲得較為滿意的麻醉成效。

1.3 觀察指標

(1)分別在術后1d、4d、7d測定兩組T細胞亞群變化，主要是應用SemiBio全自動可視化細胞檢測儀檢測CD4+、CD8+，重復測量3次取均值，并計算CD4+/CD8+比值。(2)統計兩組術后下床時間與住院天數，觀察患者術后恢復情況。(3)觀察術后血氣胸、切口感染、肺不張的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組外周血T細胞亞群變化

術后1d、4d、7d各組CD4+、CD4+/CD8+均不斷提高，但試驗組均高于對照組(P<0.05)，CD8+不斷降低，實驗組低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后不同時間外周血T細胞亞群變化比較

2.2 術后恢復

試驗組術后下床時間與住院天數均較對照組短，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.2 術后并發癥

對比兩組患者在術后相關并發癥的發生情況上，試驗組發生1例血氣胸與1例切口感染，總發生率6.67%(2/30)，對照組在術后發生4例血氣胸、3例切口感染與1例肺不張，總發生率26.67%(8/30)。比較兩組患者術后并發癥總發生率差異具有統計學意義(χ2=4.320，P=0.038)。

3 討論

肋骨骨折是常見的胸部損傷類型，既往研究表明此類患者機體免疫系統功能常發生紊亂或失調，尤其是T細胞介導的免疫功能受顯著抑制，讓機體防御感染的免疫功能明顯減弱，具體表現為CD4+、CD4+/CD8+提高，CD8+降低[5,6]。

對肋骨骨折行內固定術是常用的治療手段，而為確保治療效果，做好手術麻醉工作具有重要意義[7]。在既往的麻醉上常是采取氣管插管全身麻醉方式，而這種麻醉方式有很高的風險及容易引起術后并發癥，尤其是肺不張及咽部不適常見，此外氣管插管的麻醉方式還會對患者氣道產生刺激，這使得患者在術中需要進行機械通氣及反復吸痰，這些刺激操作均可引起呼吸道損傷，增加術后感染的發生率。基于常規氣管插管全麻輔助內固術治療肋骨骨折的缺陷，近年來在進行手術的治療上則是提倡應用局部麻醉的方式[8]。本次研究結果顯示，在術后1d、4d、7d的外周血T細胞亞群變化上，均表現為CD4+、CD4+/CD8+不斷提高，CD8+不斷降低，反映出手術這一應激操作對肋骨骨折機體免疫存在影響，但是相比之下試驗組各指標變化更小，提示局部麻醉的方式對于肋骨骨折內固定術的患者機體應激損傷小。在患者術后恢復情況上，試驗組術后下床時間與住院天數均短于對照組，此外試驗組患者術后并發癥總發生率也低于對照組，表明采取局部麻醉的方式，可以更快的讓患者術后下床活動，減少肺炎與肺不張情況的發生率，促進患者快速康復及改善患者預后，理論上具有很高的可行性。

綜上所述，針對肋骨骨折行內固定術治療的患者，在手術過程中采取局部麻醉的麻醉輔助方式，可取得滿意的干預效果，降低手術對患者外周血T細胞亞群的改變，并且還可促進患者術后早日恢復以及降低術后相關并發癥的發生率，確保手術效果及手術安全性。