血清CA15-3在非病理性完全緩解新輔助化療乳腺癌患者中的表達及臨床意義

王海燕，劉 洋，邢秀玲，陳曉玲，毛雪菲，馬小磊，李麗君，張 娜，趙海鷹

新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy， NAC)是在進行手術治療前開展的化療，可以降低惡性腫瘤的病理分級及臨床分期，目前廣泛應用于局部晚期乳腺癌的治療。乳腺癌患者對NAC敏感性很高，NAC可以殺滅亞臨床微小轉移灶，防止細胞耐藥[1]。乳腺癌患者接受NAC后若能獲得病理性完全緩解(pCR)，患者的生存期可得到明顯延長[2]，但是部分乳腺癌患者接受NAC不能獲得pCR。NAC后非病理性完全緩解(non-pCR)乳腺癌患者往往預后較差，但其原因現知之甚少，這也是限制NAC發展的瓶頸[3]。有文獻報道，NAC后雌激素受體(ER)、人表皮生長因子受體-2(HER-2)和Ki-67水平對乳腺癌患者預后有提示作用[4]。臨床上血清腫瘤標志物癌抗原15-3(CA15-3)廣泛用于轉移性乳腺癌復發或治療效果監測，是預測腫瘤侵襲的標志物，其血清水平升高與乳腺癌復發有關[5]。但CA15-3在預測接受NAC后non-pCR乳腺癌患者預后中的價值有待研究。本研究收集接受NAC乳腺癌患者的臨床資料，分析血清CA15-3在non-pCR NAC乳腺癌患者中的表達，并探討其與non-pCR NAC乳腺癌患者預后的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 收集2011年1月—2013年12月在解放軍聯勤保障部隊第九八二醫院、華北理工大學附屬醫院和唐山市婦幼保健院就診經病理檢查診斷為原發性浸潤性乳腺癌123例，均為女性，年齡26～73(63.21±10.64)歲，無相關治療史和遠處轉移，皆接受NAC，排除確診轉移性癌和不配合者，手術方式為保乳手術或患側乳腺切除術并前哨淋巴結活組織病理檢查術。按照TNM分期標準[6]對原發性浸潤性乳腺癌123例進行臨床分期，其中Ⅰ或Ⅱ期58例，Ⅲ或Ⅳ期65例；根據第5版WHO乳腺腫瘤分類[7]對原發性浸潤性乳腺癌123例進行病理類型分類，包括非特殊類型116例，特殊類型7例(包含黏液性囊腺癌、黏液癌和神經內分泌腫瘤)。所有入選患者和(或)其家屬均簽署相關知情同意書。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2NAC方法 多西他賽注射液 75 mg/m2(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20020543)、注射用鹽酸表柔比星75 mg/m2(輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20000496)和注射用環磷酰胺 500 mg/m2(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，國藥準字 H32020857)第1天靜脈滴注，21 d為 1 個周期。多西他賽注射液使用前1 d、使用當天、使用后1 d均口服地塞米松片16 mg 預防藥物過敏反應。

1.3觀察指標 比較pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者及CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者一般資料和病理特征，探討影響NAC乳腺癌患者non-pCR的病理特征及CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者生存情況。

1.3.1NAC后效果評估：乳腺原發病灶的評估于術后30 d采用超聲和 MRI 相結合的方法進行，根據實體瘤療效評價標準1.0評價效果[8]，分為pCR和non-pCR，由2名病理醫師共同界定。pCR：靶病灶消失，病理性淋巴結短軸<10 mm。non-pCR：non-pCR包括部分緩解和疾病進展，與基線測量結果相比，靶病灶最大徑之和縮小>30%為部分緩解；與基線測量結果相比，靶病灶最小徑之和增加>20%或最大徑之和絕對值增加≥5 mm，以及新增1個或多個病灶。

1.3.2乳腺癌組織ER、HER-2和Ki-67表達檢測：收集所有入選患者術后新鮮乳腺癌標本，4%多聚甲醛固定、石蠟包埋，常規進行脫蠟、水化、抗原修復和免疫組織化學染色，檢測ER、HER-2及Ki-67的表達。依據陽性細胞數及染色強度綜合判斷乳腺癌組織ER、HER-2和Ki-67的表達，陽性細胞<10%為 1分，10%～50%為 2 分，50%～75%為3分，≥75%為 4 分；鏡下見染色強度無色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分;最終得分以陽性細胞積分與染色強度積分乘積而定，0～4分為(-)，4～6 分為(+)，6～8分為(++)，≥8分為(+++)；ER和HER-2表達以陽性和陰性表示，(+～+++)為陽性,Ki-67表達以低表達和高表達表示，≥6分為高表達[9]。

1.3.3血清CA15-3表達檢測：所有入選患者均在接受NAC治療前采集空腹靜脈血3 ml，1500 r/min離心5 min分離血清，-20℃冷凍備用。應用全自動快速免疫分析儀(ABBOTT公司)采用免疫熒光分析法測定血清CA15-3表達，試劑盒由瑞士Rotkreuz公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。根據所測數值，求其中位數，以中位數為界定值，高于中位數為高表達，低于中位數為低表達[10]。血清CA15-3正常參考值范圍-3～3 kU/L。

1.3.4生存情況：所有入選患者均采用門診復查、住院檢查和電話隨訪的方式隨訪60個月或至死亡，治療首日為隨訪起始時間，觀察其生存情況。

2 結果

2.1pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者一般資料及病理特征比較 接受NAC原發性浸潤性乳腺癌123例中，pCR 27例(21.95%)，non-pCR 96例(78.05%)。pCR患者年齡(61.4±5.84)歲；絕經19例，未絕經8例；行保乳手術7例，行患側乳腺切除術并前哨淋巴結活組織病理檢查術20例。non-pCR患者年齡(62.2±7.63)歲；絕經64例，未絕經32例；行保乳手術23例，行患側乳腺切除術并前哨淋巴結活組織病理檢查術73例。pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者年齡、絕經情況和手術方式比較差異無統計學意義(t=0.504，P=0.615;χ2=0.132，P=0.716;χ2=0.044，P=0.834)，具有可比性。non-pCR NAC乳腺癌患者TNM分期Ⅲ或Ⅳ期、ER陰性及CA15-3高表達所占比例高于pCR NAC乳腺癌患者，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2影響NAC乳腺癌患者non-pCR病理特征的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中pCR和non-pCR NAC乳腺癌患者差異有統計學意義的病理特征進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示CA15-3高表達與NAC乳腺癌患者non-pCR有關(P<0.01),見表2。

2.3CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者一般資料及病理特征比較 non-pCR NAC乳腺癌患者治療前血清CA15-3高表達52例(54.17%)，低表達44例(45.83%)。CA15-3高表達患者年齡(64.58±6.15)歲；絕經34例，未絕經18例；行保乳手術14例，行患側乳腺切除術并前哨淋巴結活組織病理檢查術38例。CA15-3低表達患者年齡(63.28±4.42)歲；絕經30例，未絕經14例；行保乳手術9例，行患側乳腺切除術并前哨淋巴結活組織病理檢查術35例。血清CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者年齡、絕經情況和手術方式比較差異無統計學意義(t=1.468，P=0.152;χ2=0.084，P=0.772;χ2=0.547，P=0.460)，具有可比性。血清CA15-3高表達non-pCR NAC乳腺癌患者Ki-67高表達所占比例高于血清CA15-3低表達non-pCR NAC乳腺癌患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者病理特征比較[例(%)]

2.4CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者生存情況分析 non-pCR NAC乳腺癌96例中位隨訪時間為46個月(2～60個月)，隨訪期間死亡27例，其中CA15-3高表達21例，CA15-3低表達6例。Kaplan-Meier法生存曲線分析結果顯示，CA15-3高表達non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率59.62%(31/52)低于CA15-3低表達non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率86.36%(38/44)，差異有統計學意義(χ2=8.435,P=0.004)。見圖1。

圖1 CA15-3高表達和低表達non-pCR NAC乳腺癌患者Kaplan-Meier法生存曲線

CA15-3是癌抗原15-3，non-pCR是非病理性完全緩解，NAC是新輔助化療

3 討論

乳腺癌嚴重影響世界各國婦女的健康，是女性常見惡性腫瘤，其治療方法的選擇及評估對患者預后極其重要[11-15]。目前，NAC已成為局部晚期乳腺癌患者的綜合治療方法之一，可以降低臨床分期，將癌癥轉變為可手術狀態和(或)保乳手術狀態，從而改善患者預后,但仍有部分乳腺癌患者NAC后不能獲得pCR[4，16-18]。本研究結果顯示，接受NAC原發性浸潤性乳腺癌123例中，pCR 27例(21.95%)，non-pCR 96例(78.05%)，pCR率高于于云鶴等[19]研究報道NAC治療Luminal B型乳腺癌pCR率8.5%。還有研究報道，三陰性乳腺癌患者NAC治療pCR率為38.75%[20]。本研究于多中心收集病例，在一定程度上避免了病例選擇性誤差，結果可能較為可靠。近年，有學者研究發現臨床分期及ER、HER-2、Ki-67表達等是影響乳腺癌患者NAC治療效果的因素[11,21]。本研究結果顯示，non-pCR NAC乳腺癌患者TNM分期Ⅲ或Ⅳ期、ER陰性及CA15-3高表達所占比例高于pCR NAC乳腺癌患者，差異有統計學意義；多因素Logistic回歸分析結果顯示，CA15-3高表達與NAC乳腺癌患者non-pCR有關，提示CA15-3高表達對NAC乳腺癌患者non-pCR可能有一定預測作用。

臨床上是否達到pCR對NAC乳腺癌患者預后有決定性作用[22-25]。有研究發現在non-pCR NAC乳腺癌患者殘存的癌組織中可檢測到Caspase-3和Ki-67表達水平升高，其可能與non-pCR有關[26]。本研究non-pCR NAC乳腺癌患者治療前血清CA15-3高表達52例(54.17%)，低表達44例(45.83%)；non-pCR NAC乳腺癌患者CA15-3高表達所占比例高于pCR NAC乳腺癌患者，差異有統計學意義；多因素Logistic回歸分析結果顯示,CA15-3高表達與NAC乳腺癌患者non-pCR有關。提示CA15-3表達水平可能是NAC乳腺癌患者non-pCR的預測因素之一，CA15-3可能是NAC乳腺癌患者non-pCR的獨立危險因素。

本研究Kaplan-Meier法生存曲線分析結果顯示，CA15-3高表達non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率59.62%低于CA15-3低表達non-pCR NAC乳腺癌患者5年生存率86.36%，差異有統計學意義。CA15-3屬于黏蛋白家族的糖蛋白，是一種多功能分子，在通過細胞遷移介導的轉移中起關鍵作用[27]。CA15-3的胞外結構域與E選擇蛋白和血管細胞間黏附分子的相互作用，使內皮細胞可以通過血管內皮細胞的滾動和黏附來介導循環腫瘤細胞的外滲[28]。此外，黏蛋白介導的腫瘤細胞與周圍基質細胞之間的相互作用建立了有利于癌癥進展的微環境[29]。CA15-3可誘發抗腫瘤的免疫應答，并消減免疫活性細胞對腫瘤的殺傷作用，其水平升高與腫瘤預后呈負相關。上述可能是CA15-3高表達NAC乳腺癌患者non-pCR的機制。臨床實踐中靜脈血檢查是乳腺癌篩查的一部分[30]，本研究通過檢測血清CA15-3水平預測NAC乳腺癌患者預后情況具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，血清CA15-3在non-pCR NAC乳腺癌患者中呈高表達，且其對NAC乳腺癌患者non-pCR及預后有一定預測作用。