百萬心梗患者，倒在這些最易忽視的時刻

急性心梗發(fā)病后2小時內，是最佳救治時間。然而在心梗救治中，“患者不聽醫(yī)囑”的案例并不罕見。就連醫(yī)生本人成為患者時，也可能對自己的病情盲目自信。此外，經過初步救治，癥狀好轉后，也是許多病人容易掉以輕心的時刻。

4月11日，湖南省株洲市一家房產經紀公司董事長游某因病去世，消息引起關注。據悉，他于4月6日凌晨就醫(yī)，醫(yī)生警告稱，不住院隨時可能猝死。之后，他在當地另一家三甲醫(yī)院心內科住了3天，并做了冠脈造影。不過，他拒絕了醫(yī)生的建議——植入冠脈支架，并堅持出院。出院兩天后，游某不幸離世，年僅49歲。從相關信息來看，游某去世的原因，很可能是心肌梗死。

北京大學第一醫(yī)院心內科及心臟中心主任霍勇說：“按照現在的醫(yī)學水平和醫(yī)療機構現在的設施條件，（急性心梗）完全可以得到救治。”然而，統計數據顯示，我國每年發(fā)生急性心肌梗死患者大約100萬人。那些沒能得到很好救治的患者，到底是怎樣被耽誤的？

大部分患者錯過了“黃金120分鐘”

對急性心肌梗死的病人來說，從發(fā)病到開通血管的時間非常重要。所謂“黃金120分鐘”，即發(fā)病后2小時內是最佳救治時間。霍勇指出，現在全國的這個時間平均為300分鐘——最好的急救時機被錯過了。

“分析這300分鐘，會發(fā)現在患者這一端的延誤最長。”霍勇說，相當多的病人在發(fā)病后兩個半小時內，都完全沒有離開原來的地點。“大部分病人發(fā)病后，第一時間常常是給子女打電話，給親戚熟人打電話，就沒想到打120。如果在夜里發(fā)病，還有些人不愿意打擾別人。所以，這種延遲是非常嚴重的。”就連醫(yī)生本人成為患者時，也可能對自己的病情盲目自信。

霍勇還認為，公眾和急救體系的聯動不夠。“雖然北京條件好，但是到目前為止，到醫(yī)院救治的急性心肌梗死病人，只有不到30%是救護車拉來的。剩下的有50%是自己去醫(yī)院，另外還有20%是從無救治條件的小醫(yī)院轉過來的。”他呼吁，應該廣泛向大眾宣傳：在出現胸痛癥狀時，一定要第一時間撥打120。在就近原則下，盡量選擇有胸痛中心的醫(yī)院。

據統計，我國94%的心肌梗死患者表現為胸痛或胸部不適。過去這些年，得益于各地公立醫(yī)院胸痛中心的建設，中國醫(yī)療機構急性心梗搶救水平有了很大提高。

一名心內科醫(yī)生表示，如果沒有胸痛中心這樣的項目（來幫助診斷心血管疾病），可能使得很多醫(yī)院/醫(yī)生對胸痛的認知不足，導致漏診、誤診。他提到一個案例：有病人說胸痛，醫(yī)生開了一些藥。由于病人當時覺得不痛了，醫(yī)生就讓病人過幾天再來看，結果病人幾天后就猝死了。

還有幾名心內科醫(yī)生提到，心梗病人的癥狀有時可能并不非常典型。急診之外，病人看錯科室、科室醫(yī)生誤診漏診是比較常見的現象。“例如上腹部痛、嘔吐，很多人以為消化系統疾病。血壓低、頭暈，很多人到神經內科看病。還有的人牙痛，就去看牙科。”

心梗發(fā)病后，24小時和一周內都是猝死的高危時段

許多心內科醫(yī)生都見過與游某情況類似的病人，東南大學附屬中大醫(yī)院心內科副主任醫(yī)師朱建最近也遇到一個。那是一個30多歲的男性，出現了胸痛、出汗癥狀后，過了24小時才到醫(yī)院就診。被診斷為心梗后，病人一開始不愿意做造影，理由是“做了就得放支架，放支架以后就得一輩子吃藥”。醫(yī)生勸他說，其實冠心病是慢性病，本就需要終身吃藥，跟是否放支架沒有關系。于是，病人同意做造影，并把血管打通，但住院3天后就要求出院，因為感覺身體很好。醫(yī)生當時解釋，左主干是心臟最重要的血管，一旦堵塞就容易猝死，建議放支架，但病人拒絕了，結果發(fā)生了猝死。

“心梗發(fā)病后，24小時和一周內都是猝死的高危時段。如果才三四天就出院，風險很大。”朱建說。

經過初步救治，癥狀好轉后，也是許多病人容易掉以輕心的時刻。多名心內科醫(yī)生都提到一種情況：有的病人還沒發(fā)展到心肌梗死，胸痛緩解了，心電圖、心肌酶正常，就覺得可以回去了。

“我們醫(yī)院就有過一個病人，因為胸痛來治療，發(fā)現是不穩(wěn)定心絞痛，但病人當時拒絕住院。”朱建說，“結果走了24小時以后，再回來，就發(fā)展成心肌梗死了。”他認為，如果那個病人第一次留下來住院，進行觀察和治療，可能就不會發(fā)展成心梗。

朱建介紹，突發(fā)的胸痛癥狀，臨床常見的是急性冠脈綜合征，包括心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛。其中，不穩(wěn)定心絞痛隨時可能發(fā)展成心肌梗死。

“有的心梗患者明天要出院，今天一激動就猝死了。”朱建解釋，心梗發(fā)病后幾天，猝死最常見的誘因是突然用力（比如用力大便時、提重物等）、突然情緒激動，這容易誘發(fā)惡性心律失常、心臟破裂。這兩種情況也是所有心臟病人都要注意避免的。

降低急性心梗死亡率，還可以做哪些

中國心梗死亡率無改善，除了公眾認識不足，還有一個重要原因：不同級別醫(yī)院的救治能力差異。據《中國心血管健康與疾病報告2019》顯示，從2013年開始，農村地區(qū)急性心肌梗死死亡率超過城市平均水平。

一個統計數據或可解釋背后的原因：2013至2014年，縣級醫(yī)院的STEMI（ST段抬高型心肌梗死，是心肌梗死的兩種類型之一，需要緊急救治）住院死亡率是省級醫(yī)院的3倍多。在大城市呼叫120，救護車可能幾分鐘就能到達，從二三線城市往下，這個速度會越來越慢，農村地區(qū)更不用說。

“我們的救治體系還不夠完善。”霍勇說，下一步，提升縣域醫(yī)院的救治能力尤為重要。如今，針對基層醫(yī)院的“胸痛救治單元”項目已經開展，全國大概有近5000家縣醫(yī)院。目前，胸痛中心和救治單元的建設，已經涉及到了將近3000家。“我們也在不斷推動縣級醫(yī)院技術提升，比如我們專門有針對縣級醫(yī)院的介入課程培訓班。”

霍勇建議，從國家層面，對心肌梗死這類致死率高、上升速度快的疾病，專門出臺措施。“增大醫(yī)療體系的相關投入，增加對縣級醫(yī)院的支持，并進一步推進公眾教育，是降低急性心梗發(fā)病率和死亡率的關鍵點。”

（《中國心血管健康與疾病報告2019》《重慶晨報》等）