跨理論模型健康教育對糖尿病腎病患者自我護理能力影響

程光敏 劉 媛 楊世玉

糖尿病腎病屬于糖尿病微血管病變之一，中國2型糖尿病防治指南（2017版）將糖尿病腎病根據腎臟損傷和腎小球濾過率（GFR）的水平分為5期，患者從2～4期開始出現GFR的下降，此時若不能很好地控制病情，隨著病程的進展很快發展成為尿毒癥（5期），將對患者的生活及家庭造成極大的負擔。因此如何實現患者的有效管理，延緩腎功能惡化，提高患者的自我護理能力，也受到越來越多醫務工作者的重視。多項研究[1-2]將跨理論模型（TTM）運用于慢病管理中，取得了良好效果。其核心理論為行為改變階段，根據患者改變意愿和時間，將整個行為改變的過程分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段5個階段[3]。本研究旨在綜合評判跨理論模型在2～4期糖尿病腎病患者的應用效果，從而構建更加適合2～4期糖尿病腎病患者的健康教育模式，以提高患者的自護能力。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選取2019年1月-2019年12月間我院收治的糖尿病腎病患者為研究對象。①納入標準：所有患者均符合WHO1999年修訂的2型糖尿病診斷標準[4]；均處于2～4期糖尿病腎病患者；認知正常，能理解護士宣教內容，知情同意參與本研究。②排除標準：有認知、溝通障礙以及精神方面疾患的患者；因疾病導致的肢體功能障礙無法自我照顧者；非糖尿病腎病患者、糖尿病腎病處于1期和5期的患者。共納入60例患者，實驗組和對照組各30例。兩組患者年齡、性別、文化程度差異均無統計學意義（P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 實驗組 首先，干預前運用TTM理論評估患者行為所處的改變階段，分步驟、有重點的進行教育，并將其貫穿于整個住院期間。①前意向階段：患者沒有在未來6個月內自身行為改變的打算。通過宣講導致糖尿病腎病進展的誘因及終末期的臨床癥狀、腎臟替代治療等知識，使患者意識到可能面臨的后果，分析其不愿改變自身行為的原因并給予針對性的指導。②意向階段：患者有在未來6個月內自身行為改變的打算。引導患者描述患病對自身及家庭造成的困擾及與不健康的行為習慣的關系，幫助其分析原因，使其有改變不良習慣的愿望。③準備階段：患者準備在未來 30 d內這樣做。同患者一起合作制定個體化飲食計劃，告知患者用藥的注意事項，以及自我病情監測。④行動階段：患者已執行良好的行為習慣，但持續的時間還不到6個月。此階段護理人員應肯定患者的行為改變，鼓勵患者持續改變不良行為。幫助患者在行為改變過程中所遇到的障礙，加強與其家庭成員的溝通及協作，為其提供強大的社會-家庭支持度，幫助患者進行行為改變。⑤維持階段：良好的行為改變患者已堅持了6個月以上時間。加強隨訪，及時了解患者飲食控制、合理運動、按時服藥、避免感染等行為執行情況和血壓、血糖，對執行情況較好的患者給予鼓勵；若出現退化趨勢，應及時幫助患者分析原因，給予適當的建議幫助解決。在出院后給予電話隨訪6個月，1次/月，隨訪時及時解決患者所遇到的困難及疑惑，肯定其改變所帶來的變化，增強其保持良好行為習慣的動力。

1.2.2 對照組 護理人員在患者住院期間應了解患者對糖尿病腎病相關知識掌握情況，梳理出其薄弱環節，結合案例和圖片、影像等形式對患者進行教育，幫助理解和記憶，糾正不良生活習慣和不科學生活方式，使其全面掌握糖尿病腎病的知識。出院時由護理人員進行常規出院指導，教育其定期隨訪。

1.3 評價方法 入院后第1天由經過培訓的專職護士采用統一指導語對處于2～4期糖尿病腎病患者進行問卷式調查，通過采集的信息對患者現所處的TTM行為改變階段及自我護理能力做出正確評估（干預前評估），在患者出院后6個月再由專職護士以電話回訪的形式對患者當前所處的行為階段及自我護理能力進行再次評估（干預后評估）。TTM行為改變階段按照TTM理論判斷其行為所處的改變階段；自我護理能力按照自我護理能力測定量表（ESCA）[5]內容逐條詢問并向患者核實后完成。該量表經測試具有較高的信效度，內容效度（CVI）0.92，信度系數Cronbach's α 0.88，從健康知識水平、自我概念、自護責任感、自我護理技能4個維度進行采集?？偡止?72分，得分越高，表示患者的自我護理能力越強。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析。定性資料采用Mann-Whitney U秩和檢驗；定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組定量資料比較采用t檢驗；P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后TTM行為改變階段比較 干預前兩組患者行為改變階段多處于意向和準備階段，差異無統計學意義（P＞0.05）;干預后兩組處于意向和準備階段患者明顯減少，多向行動和維持階段轉變，且實驗組維持階段人數比對照組明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后TTM行為改變階段比較

2.2 兩組患者干預前后自我護理能力比較 干預前兩組患者在自我護理能力各維度得分差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后實驗組在健康知識水平、自我護理技能和自我護理能力總分均較對照組改善的更明顯，差異具有統計學意義（P＜0.05）；在自我概念和自護責任感兩個維度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后自我護理能力比較（±s，分）

表3 兩組患者干預前后自我護理能力比較（±s，分）

項目 干預前干預后對照組 實驗組 t P 對照組 實驗組 t P健康知識水平 52.5±8.83 50.23±11.87 0.839 0.405 55.90±5.84 59.80±4.47 2.902 0.005自我概念 24.97±5.56 26.03±4.50 0.817 0.417 27.57±3.44 28.83±2.02 -1.739 0.087自護責任感 15.97±3.91 15.93±4.13 0.032 0.974 17.93±3.63 19.57±2.84 1.942 0.057自我護理技能 36.93±6.78 35.57±7.38 -0.747 0.458 36.33±4.91 40.10±4.59 -3.070 0.003自我護理能力總分 129.67±20.96128.57±22.43 0.196 0.845 137.73±12.27 148.23±9.85 3.656 0.001

3 討 論

3.1 跨理論模型指導的健康教育促進了糖尿病腎病患者行為的改變 本研究結果顯示干預后實驗組患者處于行動階段和維持階段人數較對照組多，且維持階段人數較多；對照組患者主要處于意向階段和行動階段，而維持階段患者較少，差異有統計學意義（P＜0.05），表明以TTM指導的健康教育模式比常規健康教育模式更能促進患者行為的改變，與劉瑋萍等[6]研究一致?？缋碚撃Ｐ褪且粋€有目的的行為改變模型，它強調的是促進個體行為的改變，針對所處不同階段的個體采取不同的行為轉換策略，對促使其向行動和維持階段轉變具有良好的效果，與Prochaska J O等[7]研究一致。而常規的健康教育方式多為灌輸式宣教，這種方式未能充分考慮到患者所處不同的行為階段及心理狀況，因此對健康教育方面的需求也不同，此方法對那些行為改變動機不足的患者效果不佳[8]。

3.2 跨理論模型指導的健康教育提高了糖尿病腎病患者的自我護理能力 本研究結果顯示，干預后實驗組在健康知識水平、自我護理技能兩個維度和自我護理能力總分較對照組更好，差異具有統計學意義（P＜0.05）；在自我概念和自護責任感兩個維度差異無統計學意義（P＞0.05）。糖尿病腎病患者在長期治療和護理的過程中難免會產生懈怠情緒或在某一方面難以堅持；若疾病不能得到很好的控制會造成患者諸多不適體驗，易導致患者難以長期、準確地執行糖尿病腎病治療和自我護理的內容。因此充分評估患者處于的行為階段，針對其心理狀態及行為采用不同的指導方式和內容，使其更快地進入行動及維持階段，為提高自我護理的知識及技能奠定了扎實的基礎[9]。

綜上所述，跨理論模型指導的健康教育幫助糖尿病腎病患者樹立科學的生活方式，養成良好的服藥習慣，促進了患者行為的改變，提高了其自我護理的知識及技能，進而使其從容應對疾病，改善生活質量。