腰叢和髂筋膜阻滯在髖部骨折患者術后鎮痛的應用比較

侯西永

老年患者髖部骨折的發生率和病亡率較高，而社會老齡化使髖部骨折的老年患者越來越多。老年患者多合并生理虛弱和認知障礙等，給術后疼痛管理帶來挑戰，往往導致患者疼痛治療不足[1-2]。術后疼痛限制了髖部骨折患者早期活動，增加并發癥，不利于患者康復。外周神經阻滯鎮痛比全身用藥更有效，可以有效緩解老年人髖部骨折手術術后疼痛，可以減少阿片類藥物用量，減少住院時間。腰叢阻滯和髂筋膜間隙阻滯均可以為髖部骨折手術提供有效的鎮痛。腰叢阻滯對操作要求高，不容易掌握；而髂筋膜間隙阻滯操作簡單，且不需要體位搬動，在臨床上應用越來越多[3]。本研究比較超聲引導腰叢阻滯和髂筋膜間隙阻滯在老年人髖部骨折患者術后鎮痛的應用，為老年髖部骨折患者術后鎮痛提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學研究倫理委員會批準，并與患者或患者委托人簽署知情同意書。選擇擇期行人工股骨頭置換的髖部骨折患者70例，年齡65～90歲，BMI 18.5～29 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ級，無神經系統疾病及肝腎功能和凝血功能異常，無嚴重心肺疾病。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后，采用邁瑞多功能監測儀連續監測NIBP、SpO2、ECG和腦電雙頻指數（BIS），開放靜脈通路予右咪托咪定0.4 μg/kg靜脈輸注10 min，然后予舒芬太尼0.2 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射完成麻醉誘導，麻醉藥物起效后插入喉罩，接麻醉機機械通氣，維持呼氣末CO235～45 mmHg。丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，根據BIS調整麻醉深度，使BIS值維持在50～60。術后拔喉罩送PACU。

1.3 神經阻滯方法 術畢在PACU采用隨機數字表法將復合納入標準的術后患者分為腰叢阻滯組（LPB組）和髂筋膜間隙阻滯組（FIB組），各35例。LPB組患者側臥位，術側在上，對L2-4體表標記定位，將2～6 MHz低頻凸陣超聲探頭（索羅聲）與脊柱長軸平行，并置于腰椎椎旁，顯示L2-4橫突的圖像，在L3-4橫突間確定腰叢位置，采用平面外進針技術，24G神經阻滯針在腰叢神經周圍注射0.25%羅哌卡因40 mL（阿斯利康公司）。FIB組患者仰臥位，對腹股溝韌帶體表標記定位，將5～10 MHz高頻線陣超聲探頭（索羅聲）置于腹股溝上方，確定髂筋膜間隙位置，24G神經阻滯針在髂筋膜間隙注射0.25%羅哌卡因40 mL（阿斯利康公司）[4-5]。

1.4 術后鎮痛方法 舒芬太尼150 μg和格拉司瓊3 mg用生理鹽水稀釋至100 mL配置靜脈鎮痛泵，背景輸注2 mL/h，患者自控輸注1 mL/次，鎖定時間15 min。術畢接鎮痛泵，患者VAS評分 ＞3分，額外靜脈注射舒芬太尼3 μg/次。

1.5 觀察指標 記錄術后3 h（T0）、6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）和48 h（T4）患者VAS評分，以及術后24 h和48 h舒芬太尼總使用量，評價鎮痛效果；VAS評分按量表：0：無痛；l～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：嚴重疼痛。記錄術后48 h內出現惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留的次數，評價術后鎮痛的不良反應。記錄患者滿意度和住院時間，評估神經阻滯對患者的影響。滿意度評分：5分為非常滿意；4分為滿意；3分為一般；2分為不滿意；1分為非常不滿意。

1.6 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料用（±s）表示，采用重復測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別比、ASA分級和BMI差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較﹙n=35，±s﹚

表1 兩組患者的一般情況比較﹙n=35，±s﹚

項目 LPB組 FIB組 t或χ2 P年齡(歲) 78±6 79±6 0.6971 0.4880性別比(男/女) 15/20 15/20 0 1.000 ASA分級(Ⅱ/Ⅲ) 15/20 14/21 0.0199 0.8876 BMI(kg/m2) 22±2 22±3 0.000 ＞0.999 24 h舒芬太尼(μg) 46±3 47±4 1.183 0.2408 48 h舒芬太尼(μg) 116±11112±15 1.272 0.2076

2.2 兩組患者的鎮痛效果比較 與LPB組相比，FIB組患者在T3時點的VAS評分顯著降低（P＜0.05）；兩組患者的VAS評分在T0、T1、T2和T4時點差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。兩組患者24 h和48 h舒芬太尼總使用量差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的術后鎮痛效果比較﹙±s﹚

表2 兩組患者的術后鎮痛效果比較﹙±s﹚

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 LPB 組 352.2±0.7 2.9±0.8 3.7±0.8 4.2±0.94.3±1.0 FIB組 352.0±0.6 2.7±0.9 3.2±0.6 3.9±0.74.1±0.9 t 1.283 0.5189 2.959 1.557 0.8795 P 0.2037 0.3293 0.0043 0.1242 0.3822

2.3 兩組患者的不良反應比較 術后鎮痛的副反應包括惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留，兩組患者發生例數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術后鎮痛不良反應比較（例）

2.4 兩組患者的滿意度和住院時間比較 FIB組患者滿意度比LPB組高，差異有統計學意義（P＜0.05）；FIB組患者住院時間和術后至出院時間較LPB組短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的預后情況比較（n=35，±s）

表4 兩組患者的預后情況比較（n=35，±s）

項目 LPB組 FIB組 t P住院時間(d) 14±5 11±4 2.772 0.0072術后至出院時間(d) 9±4 7±3 2.366 0.0208滿意度評分 4.5±0.9 4.0±0.8 2.457 0.0166

3 討 論

腰叢阻滯和髂筋膜間隙阻滯都是老年髖部骨折患者手術神經阻滯方法，均可以用于老年髖部骨折患者圍術期鎮痛。我們發現髂筋膜間隙阻滯鎮痛持續時間更長，可以縮短患者住院時間，患者滿意度更高。

老年髖部骨折患者多合并生理性虛弱和認知障礙，給術后疼痛管理帶來困難，圍術期常使用神經阻滯減少全身麻醉藥物使用，同時使患者可以早期活動，促進康復[1]。腰叢神經由L1～L4脊神經在椎旁腰大肌間隙形成，支配大腿內側、前側、外側以及膝部。腰叢神經阻滯可以用于大腿內側、前側、外側以及膝部的手術麻醉與鎮痛，也可用于慢性疼痛的治療。傳統的髂筋膜間隙阻滯，通過注射的大劑量局麻藥阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經及可能的腰叢其他分支，但實際上藥物很難從腹股溝韌帶下方擴散到腰叢神經。因此，一般采用腹股溝上的入路，擴大阻滯范圍[2,5]。我們發現使用腰叢阻滯和髂筋膜間隙阻滯術后鎮痛的老年髖部骨折手術患者，鎮痛效果與并發癥并無差異，說明兩者均可以用于老年髖部骨折手術患者的鎮痛。術后24 h髂筋膜間隙阻滯鎮痛效果優于腰叢阻滯，這與相關報道一致，因為髂筋膜間隙血管少，局麻藥吸收少，作用時間更長[3]。

髂筋膜間隙阻滯患者無論住院時間，還是手術至出院時間均短于腰叢阻滯組，說明髂筋膜間隙阻滯可能縮短患者住院時間，可能與髂筋膜間隙局麻藥吸收少，鎮痛維持時間長，患者可以早期活動有關。髂筋膜間隙阻滯的滿意度也高于腰叢阻滯組。一方面，腰叢神經阻滯患者需要側臥位，給患者帶來不適。另一方面腰叢位置深，皮膚到腰叢距離為9～10 cm，男性比女性稍深，需要采用低頻超聲探頭，圖像沒有高頻超聲探頭清楚，操作相對復雜，時間也長[6-7]。而髂筋膜間隙阻滯位置表淺，高頻超聲探頭即可引導操作，相對簡單，患者平臥即可完成。本研究還許多不足之處，待進一步完善和改進。

綜上所述，腰叢阻滯和髂筋膜間隙阻滯均可以用于老年髖部骨折患者術后鎮痛。髂筋膜間隙阻滯操作簡便單，阻滯效果持續時間長，可以減少患者住院時間，提高患者滿意度。因此更適合用于老年髖部骨折患者術后鎮痛。