超聲在腮腺兩種上皮來源性良性腫瘤中的診斷應用價值

楊 茹 童清平 呂永燕

腮腺是涎腺腫瘤最好發的部位，絕大多數腫瘤來源于上皮組織且為良性[1]，其中混合瘤及Warthin瘤是最常見的良性腫瘤，分別占80%、10%[2]，因為生物學行為的不同，混合瘤有一定的惡變率，且術后容易復發，而Warthin瘤只需單純的手術剜除[3]，所以術前準確診斷尤為重要。本研究回顧性分析混合瘤及Warthin瘤的超聲聲像圖特征，探討高頻彩超在兩者鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2019年1月在本醫院行手術切除并經病理確診的74例腮腺混合瘤及Warthin瘤患者，混合瘤患者54例（56個病灶），Warthin瘤患者20例（31個病灶）。①納入標準：臨床資料齊全，術前均接受高頻彩超檢查。②排除既往腮腺手術者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法 采用日立彩超診斷儀（Hi Vision AVIUS）行腮腺全方位掃查，探頭頻率7～10MHz，對病灶的形態、邊界、內部回聲、大小、血供等情況進行全面觀察，從以下幾個方面進行分析：①形態：圓形或橢圓形、分葉狀、不規則形（邊緣成角）。②邊界：清晰、欠清。③內部回聲：均勻（內部回聲一致）、囊性變（內可見囊性成分）、不均（內可見網狀、條索狀結構）。④后方回聲：增強、減低、不變。血流分級標準按Alder的血流半定量法[4]：0級:病灶內無血流信號；Ⅰ級:病灶內見1～2個點狀或細棒狀血流信號；Ⅱ級:可見3～4個點狀血管或一個較長的血管穿入病灶；Ⅲ級:為豐富血供，可見＞5個點狀血管或2條較長血管。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，計量資料采用t檢驗，分類變量以數字和百分比表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特點 本組87個病灶中，混合瘤56個，Warthin瘤31個。混合瘤位于淺葉41例，深葉12例，兩葉同時存在3例，發生于女性患者30例，平均年齡（43.2±12.6）歲，53例單發，1例多發，Warthin瘤發生于淺葉26例，深葉4例，兩葉同時發生1例，發生于老年男性18例，平均年齡（62.2±9.7）歲，15例單發，4例多發，1例雙側發病，本組吸煙患者9例。兩組患者在發病性別、年齡、病灶數、有無吸煙方面差異均具有統計學意義（t/χ2=12.341、1.131、10.665、6.365，P＜0.05）。

2.2 超聲聲像圖特征 本組混合瘤以分葉狀為主，Warthin瘤以圓形或類圓形為主，后方回聲均增強，兩者在形狀之間差異有統計學意義（P＜0.05）；混合瘤最大徑9～48 mm，縱橫比（0.72±0.16）mm，Warthin瘤最大徑9～65 mm，縱橫比（0.66±0.09）mm，縱橫比之間差異有統計學意義（P＜0.05），另外兩者在囊性變、內部有無條索狀回聲、血流分級之間差異也有統計學意義（P＜0.05），在邊界、內部鈣化之間差異無統計學意義（P＞0.05），兩種腫瘤超聲圖像特征比較結果見表1（圖1）。

圖1 混合瘤及Warthin瘤的超聲聲像圖

表1 兩種腫瘤超聲聲像圖特征比較 例(%)

3 討 論

腮腺作為人體最大的一對涎腺，約85%的涎腺腫瘤發生于此，混合瘤和Warthin瘤的發生率居于前兩位，且多位于腮腺淺葉?；旌狭鲇址Q多形性腺瘤，其主要是由腮腺上皮組織、黏液及軟骨樣組織構成，由于其內部組成成分比例不同，聲像圖表現多樣，約有25%的惡變率；Warthin瘤由病理學家奧爾德里德·斯科特·沃辛于1929年發現并詳細描述[5]，其主要是由含囊性的腺樣結構、腺上皮及淋巴組織構成，極少發生惡變。因為腮腺的病變主要發生于淺葉，常規的穿刺活檢會破壞腮腺包膜，導致惡性腫瘤的轉移或手術難度的增加，而混合瘤常規切除后易復發。彩色多普勒超聲因其簡單易操作、可重復性強及可對病灶的大小、形態、邊界、內部回聲等做詳細的描述等特點，可以作為評價腮腺疾病的首選影像學方法[6]。

本研究結果顯示，混合瘤好發于中年女性且以單發為主，Warthin瘤好發于老年男性，大部分為多發病灶且與患者吸煙習慣關系密切，這與多數學者報道一致[1,5,7]。

本研究結果表明腮腺混合瘤與Warthin瘤在超聲聲像圖上有各自的特點。混合瘤在聲像圖上多表現為均勻的低回聲，而Warthin瘤則多數回聲不均勻，內部含有網狀及條狀強回聲。內部回聲的均勻性可以作為鑒別混合瘤和Warthin的一個重要指標[6]，本次研究的56枚結節中，40枚結節表現為均勻的低回聲，8枚呈囊實混合性，8枚表現為內部回聲不均勻，內可見條索狀、網狀強回聲，這可能與其內部成分組成比例變化有關，有學者[8]將混合瘤分為上皮成分為主型、黏液為主型及混合型，當腫塊內細胞含量多時腫塊表現為均勻的低回聲，當纖維樣組織或軟骨組織增多時，腫塊回聲增強、不均，表現為含有條狀高回聲的結構，囊實性回聲可由腫塊發生囊性變、出血或者黏液成分增多等形成，Warthin瘤多表現為內部含有網狀或條狀結構的不均勻性低回聲，這是由于其內部含有由雙層柱狀上皮形成的小囊腔及淋巴間質形成的分隔。在形態方面，兩者均表現為規則的邊緣，但混合瘤多表現為分葉狀（55%，31/56），Warthin瘤以圓形或類圓形多見（58%，18/31），這與Yuan W H等[7]的研究一致，而Eriko等[6]的研究也表明當混合瘤的直徑大于20 mm時腫瘤會發生分葉，而Warthin瘤即使體積很大，也表現為橢圓形，這是由于Warthin瘤具有完整且規則的纖維包膜，而混合瘤的包膜則是由鄰近的腮腺組織受壓而形成的假包膜。

多數研究表明腫塊的縱橫比在鑒別診斷兩種腫瘤間也有一定的參考價值，Miao LY等[9]研究表明腫塊的縱橫比在鑒別診斷混合瘤及Warthin瘤中的敏感性、特異性和準確性分別為69.8%、81.1%、75%，本組資料中混合瘤的最大徑小于Warthin瘤，但其縱橫比要大于Warthin瘤，這與韓明麗等[10]的研究一致。腮腺混合瘤大多血供稀疏，Warthin瘤血供豐富，本研究中混合瘤0～Ⅰ級血供占71%（40/56），Warthin瘤Ⅱ～Ⅲ級血供占61%（19/31），這是因為混合瘤中的微血管數量較少，而Warthin瘤中的細胞成分及微血管密度均較高[6]，詹維偉等[11]的研究報道指出混合瘤可見典型邊緣型血供（“提籃樣”），Warthin瘤中可見門樣血供，但在筆者的統計中，混合瘤中僅3枚結節可見典型的邊緣型血供，Warthin瘤中有4枚結節中可見典型的門型血供，這是因為典型血供在兩種腫瘤中出現比例較少，或者由于腮腺位置表淺，腫塊中的血管在檢查中受壓從而導致所顯示的血供稀少。另外因為兩種腫瘤內均含有較多的黏液及細胞成分，且部分腫塊內伴液化，本研究中所有的混合瘤與Warthin瘤后方回聲均增強。另外本組研究中兩種腫瘤各有1例病灶發生鈣化，但因為統計樣本例數過少，不能判斷鈣化在診斷兩種疾病中的意義，后續需加大樣本量進行比較。

綜上所述，混合瘤和Warthin瘤作為腮腺內最常見的兩種上皮來源性腫瘤，兩者的超聲聲像圖雖然存在部分交叉重疊，但在腫塊的形態、內部回聲、囊性變、血供、縱橫比等方面表現不同，超聲可有效區分兩者。因本組研究系回顧性分析，缺少彈性及造影數據，我們將在后期工作中加入以上方法，為這兩種腫瘤的鑒別診斷提供更多幫助。