危重癥患者早期康復與治療的研究進展

谷芳芳　張汝敏

摘要：隨著重癥醫學的不斷發展，救治危重癥患者的生存率較前明顯提升，而患者由ICU及轉出后，可在認知、心理和軀體方面新出現或加重的一系列功能障礙，嚴重影響身體恢復和生存質量，并在出院后仍持續影響患者及其家庭，稱為ICU后綜合征（PICS）[1]。例如：ICU獲得性衰弱（英文簡稱“ICU-AW”）、譫妄、認知障礙、心理障礙等，極大影響了患者生存質量。近年來，隨著對危重癥患者早期康復治療的進一步認識，更多研究表明對危重癥患者實施早期康復與治療可以改善患者預后，提升患者生活質量，更好地回歸社會。

關鍵詞：危重癥;早期康復;治療

隨著危重癥患者的臨床救治率不斷提升，更多患者生命能夠得以挽救，但是可能會出現相關并發癥，稱之為ICU后綜合征。例如：軀體功能受損、認知障礙等，直接導致患者生活質量下滑[2]。更多研究表明危重癥患者進行早期康復治療能夠顯著縮短ICU住院時間及機械通氣時間，增加肌力的恢復，降低譫妄發生率及死亡率，提高其生存生活能力要只把握好治療時機，危重癥患者早期進行康復治療是安全有效的[3]。本文針對近年來“早期康復與治療在危重癥患者中的應用”進行概述。

1 早期康復與治療的概念

在傳統的危重癥患者康復與治療中，一般是待患者生命體征穩定或轉出ICU后才開始進行康復治療。通過調查發現，ICU-AW可能會在危重者實施機械通氣數小時后發生，如果康復治療不及時，通常會影響患者的預后效果[4]。對此，一些學者建議應該同步實施早期康復與治療，在患者進入ICU數小時后，即可對其疾病狀態進行評估，一直到患者的病情逐漸穩定之后，方可考慮給予早期康復干預[5]。按照一些國內學者的調查與研究得出，急性呼吸衰竭（英文簡稱“ARF”）在進入重癥監護室1 d后需要接受康復治療，能夠大大地減少病患的死亡率，對預防并發癥發揮重要作用。而且一些學者通過調查發現，如果危重癥病患在接受機械通氣治療2 h之后能夠及時進行早期康復訓練，有利于緩解患者的病情，減緩其惡化速度，促進患者預后狀態大大改善[6]。

2 危重癥患者的早期康復與治療的意義

2.1 降低ICU-AW發病率

ICU-AW是危重癥患者的一個常見并發癥，其發生的危險因素一般包括：膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身系統炎癥綜合征、長期機械通氣、制動、女性、物質分解代謝狀態、高血糖、糖皮質激素及神經阻滯劑的使用等。其中膿毒血癥、多器官功能衰竭、全身系統炎性綜合征是重要的危險因素[7]，而制動是大部分危重癥患者都可能出現的一個反應，其可能會引起患者肌肉蛋白合成受限，誘導系統性炎性反應的發生。組建團隊制定個體化治療方案，進行早期活動時間與活動能力評估，讓家屬參與早期活動訓練，指導家屬幫助患者進行早期分階段康復活動，能更好地減少其發生率。

2.2 縮短譫妄的形成及延續時間

危重癥患者出現譫妄的風險很高，應常規對其進行譫妄的監測[8]。包括每日鎮靜中的喚醒、呼吸機撤離試驗中的呼吸同步、鎮痛和鎮靜藥的選擇、譫妄的監測和處理、早期活動等。經過早期康復與治療，能夠盡可能地避免鎮靜藥物的應用，增強患者認知水平，減少住院及發病時間。

2.3 降低深靜脈血栓發病率

由于危重癥患者需要長期臥床，因此患上深靜脈血栓癥的風險很高。據報道，VTE在ICU發生率10 %～100 %[9]。一旦發生VTE，將會增加其住院時間及病死率[10]。經過早期康復與治療，不但能夠增強骨骼肌肉力量，而且還能夠避免微血管受損，有利于肢體血液循環，有效預防深靜脈血栓。

3 危重癥患者的早期康復與治療的應用策略

ICU重癥患者進行康復鍛煉應結合患者的功能情況制定個體化的治療方案。應充分考慮患者已經出現及可能出現的功能障礙，邊治療，邊預防。早期建立專業康復團隊（由ICU醫生、護士、康復科醫師、康復治療師組成），經過早期活動時間及活動能力的評估，制定康復計劃，并讓家屬盡快參與到早期康復活動中來，指導家屬幫助患者進行早期分階段康復活動[11]。

3.1 運動功能訓練

運動功能訓練有兩種類型，即主動與被動，常見的訓練模式包括：軀干訓練、主動或被動阻力控制、肢體力量訓練、床邊坐位或站立、輔助行走等。臨床實踐中，所有臥床患者均需進行被動活動：（1）床頭抬高多少度;（2）側臥位及抗痙攣肢體體位的擺放;（3）預防深靜脈血栓：間歇充氣加壓治療和被動活動;（4）預防關節攣縮和肌張力增高，每天進行全范圍的關節被動活動。經過一段時間的訓練，能夠增強肢體運動功能，預防肢體功能障礙與肌肉萎縮，大大降低肢體傷殘率。一些國內學者通過臨床研究發現，通過教育、體位、床上訓練等階段性的鍛煉策略，要求在上一階段的任務完成后方可進入下一階段，方可增強康復治療效果。

3.2 呼吸功能訓練

機械通氣會導致快速的膈肌萎縮和虛弱，長時間用呼吸機會增加呼吸機相關性肺炎的發生率。為盡早撤離呼吸機并避免再次氣管插管，應對患者行呼吸肌功能康復訓練。無法配合的患者，可給予體位引流、胸部叩擊和機械輔助排痰，改善肺通氣和血流的比例。電刺激療法、吞咽治療、咳嗽訓練以及輪椅-床轉移訓練等，依據患者病情個體化選擇訓練，可改善患者預后[12]。

3.3 電刺激

經皮神經肌肉電刺激。該技術的操作原理是通過表面電極把低功率脈沖固定在皮膚周圍，一般適合無法自主鍛煉的病患，有利于刺激骨骼肌生長，提高肌肉耐受力。通過大多數學者的臨床驗證發現，該技術能夠確保患者的骨骼肌得到有效鍛煉，促進體循環。其適合群體一般有兩類，即充血性心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病等病患。

功能性電刺激的作用機制是：通過特定強度的低頻脈沖電流（提前設置程序）對肌肉組織進行刺激，促使肌肉實現自主性運動，由此能夠達到增強肌肉功能等目的。該治療方法的適合群體一般是患有膿毒血癥、脊髓損傷、腦卒中等疾病的患者。

3.4? PICS的心理預防治療

重癥患者既受到疾病帶來的痛苦，也承受著巨大的精神負擔，目前臨床上缺乏有效的干預措施。Peris等人研究指出，心理治療師以預防治療重癥患者心理問題為目的而提供每日24 h的復雜干預，例如宣教、咨詢以及床邊心理壓力管理等[13]，在一年整時對患者進行焦慮抑郁量表PTSD量表以及和生活質量評估量表等工具評估時發現，心理干預組患者的焦慮、抑郁以及PTSD發病率均比對照組顯著下降。而對照組患者中需要接受精神藥物治療比例也明顯高于干預組。

4 早期康復與治療對危重癥患者的預后影響分析

通過國外一些學者的資料文獻發現，在腦卒中、脊髓損傷等疾病的臨床治療及干預中，早期康復與治療發揮的作用也是非常突出的。例如，腦卒中病患在病情發作1 d內如果能夠第一時間實施康復訓練，則能夠明顯地縮減住院時間，并且大大降低致殘率與傷亡率;尤其是在給予個性化的早期康復訓練與規范化治療之后，對于高位脊髓損傷患者而言，有利于其神經功能轉歸。總之，愈來愈多的臨床研究實驗證實，早期康復與治療方案的實施，能夠增強神經危重癥患者的預后效果，具備較強的臨床借鑒價值。

不過，根據我國一些學者最新的臨床調查與資料整理來看，實施早期康復與治療對于危重癥患者的肌肉力量、功能狀態改善等帶來的幫助并不大，前后對比沒有明顯的差異性（P > 0.05）[14]。對此，我們在對危重癥患者實施早期康復與治療方面的研究需要擴大樣本范圍、延長觀察周期，關于具體的臨床效果還需要在今后的研究中進一步的論證與解析。

5 結束語

危重癥患者在接受治療過程中通常會受到一些復雜因素的限制，極易出現一些并發癥，例如譫妄、認知功能受損、ICU-AW等，這必然會對患者的疾病轉歸帶來不利影響。ICU早期康復治療有利于患者早期脫機、減少ICU入住時間，降低死亡率，減輕患者醫療費用;預防及治療ICU-AW，促進肢體功能改善;預防及治療睡眠及譫妄的發生及持續時間;預防深靜脈血栓;有利于肺部感染控制及預防VAP的發生;有利于心肺及胃腸功能的恢復;有利于患者心理健康，治療抑郁，增加患者及家屬自信心;預防壓瘡的發生，降低致殘率。通過大量的研究能夠證實，早期康復與治療在危重癥患者的臨床應用中是具備一定的安全性與有效性的。所以，我們需要結合患者的實際情況制定程序化的治療方案，以便于能夠在臨床中規范性、專業化地推行。當然，該如何規范化落實，如何確定最佳的實施及終止時機，目前沒有統一標準、指南，希望我們能夠在未來的研究中能夠進一步界定與說明。

參考文獻

[1] Elliott D，Davidson J E，Harvey M A，et al.Exploring the scope of post-intensive care syndrome therapy and care： engagement of non-critical care providers and survivors in a second stakeholders meeting[J]. Crit Care Med，2014，42（12）：2518-2526.

[2]曾佩.ICU早期康復治療的研究進展綜述[J].養生保健指南，2016（33）：2-3.

[3]王英，孫海梅，唐坤，等.危重癥患者早期康復治療的臨床療效[J]. 昆明醫科大學學報，2020，41（8）：134-138.

[4]邵換璋，葉嶺，秦秉玉.重癥患者早期康復的研究進展[J].中華重癥醫學電子雜志（網絡版），2020，6（2）：206-210.

[5]季建紅，王芳，吳小麗.重癥監護室重癥患者床上早期康復運動的研究進展[J].中國醫藥導報，2018（24）：38-41.

[6]石沉默，張帥.基于保護動機理論的早期康復運動對危重癥患者ICU獲得性衰弱的效果分析[J].護理管理雜志，2019，19（4）：33-36.

[7]Zorowitz R.ICU-acquired weakness：a reh如ilitation perspective of diagnosis，treatment，and functional management叨.Chest.2016，150（4）：966-971.

[8] BarrJ，Fraser GL，Puntillo K，et a1.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult? patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[9] Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al.Prevntion of venous thromboenbolism：American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines [J].Chest，2008，133（6）：S381-453.

[10]曾薇，張川.深靜脈血栓對重癥監護室患者的影響[J].中國醫藥，2012，7（10）：1280-1281

[11]王英，孫海梅，唐坤，等. 危重癥患者早期康復治療的臨床療效[J]. 昆明醫科大學學報，2020，41（8）：134-138.

[12]李大亮，黃雪敏，岑樹坤，等.早期康復治療對老年重癥肺炎機械通氣患者并發癥及預后的影響[J]. 中國呼吸與危重監護雜志，2018，17（1）：5.

[13] Peris A，Bonizzoli M，Iozzelli D，et al.Early intra-intensive care unit psychological intervention promotes recovery from post traumatic stress disorders， anxiety and depression symptoms in critically ill patients[J].Crit Care，2011，15（1）：R41.

[14]王雅飛，張勝，褚曉瓊，等.團隊式早期康復對預防危重癥機械通氣患者ICU獲得性衰弱及譫妄的影響[J].浙江醫學，2020，42（22）：81-84.