DRG 付費(fèi)改革背景下住院病案首頁(yè)醫(yī)生在線(xiàn)編碼模式實(shí)踐

王洪濤，王偉平，徐彥杰，周西蓓，張博

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups,DRG）付費(fèi)是將住院患者按照疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度及資源消耗程度等分成一定數(shù)量的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付打包的收付費(fèi)方式。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)<按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單>的通知》要求，2020年模擬運(yùn)行DRG 付費(fèi)方式，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)工作。 DRG 付費(fèi)數(shù)據(jù)主要來(lái)源于病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)DRG 付費(fèi)目標(biāo)的基礎(chǔ)是病案首頁(yè)的質(zhì)量，尤其是住院病案首頁(yè)疾病診斷與手術(shù)操作編碼的完整性、準(zhǔn)確性、一致性[1]。傳統(tǒng)編碼模式下，一般由臨床醫(yī)生填寫(xiě)疾病診斷、手術(shù)操作常用名稱(chēng)，再由編碼員進(jìn)行相應(yīng)編碼的選擇與錄入工作[2]。 然而，由于DRG 付費(fèi)方式對(duì)患者出院后的病案首頁(yè)上傳時(shí)間要求緊、 任務(wù)重，同時(shí)受病案編碼人員數(shù)量、編碼規(guī)則與臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)能力掌握成熟度等方面因素的影響，傳統(tǒng)編碼模式已經(jīng)不能較好地適應(yīng)DRG 付費(fèi)方式改革的推進(jìn)工作。 雖然關(guān)于傳統(tǒng)編碼模式與醫(yī)生在線(xiàn)編碼模式孰優(yōu)孰劣的爭(zhēng)論仍然存在，但有必要進(jìn)行由臨床醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷與手術(shù)操作的選擇及自動(dòng)編碼工作實(shí)踐，以提高病案首頁(yè)提交、上傳的效率，推動(dòng)臨床醫(yī)生深入了解DRG 分組規(guī)則與依據(jù)，減少實(shí)際診療行為價(jià)值與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)偏差較大情況的發(fā)生，并進(jìn)而支持DRG 付費(fèi)方式改革。 該文主要從住院病案首頁(yè)編碼模式比較、該院醫(yī)生在線(xiàn)編碼模式實(shí)踐、實(shí)踐效果及注意事項(xiàng)等進(jìn)行探討分析，為其他醫(yī)院開(kāi)展住院病案首頁(yè)醫(yī)生在線(xiàn)編碼模式提供借鑒。

1 住院病案首頁(yè)編碼模式比較

目前，住院病案首頁(yè)編碼模式主要分為兩種：①傳統(tǒng)編碼模式，即在病案歸檔后，病案編碼人員根據(jù)臨床醫(yī)生填寫(xiě)的患者疾病診斷與手術(shù)操作信息等進(jìn)行相應(yīng)的編碼；該模式由病案編碼人員主導(dǎo)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的編碼人員對(duì)ICD 編碼規(guī)則較為熟悉，編碼的完整率與準(zhǔn)確率相對(duì)較高，但病案編碼人員存在臨床知識(shí)掌握相對(duì)較少、更新不及時(shí)等情形，編碼質(zhì)量與現(xiàn)實(shí)需求存在偏差，導(dǎo)致對(duì)病案編碼人員技術(shù)能力、崗位存在必要性與重要性等存在質(zhì)疑[3]。 ②醫(yī)生在線(xiàn)編碼模式，即在病案歸檔前，由臨床醫(yī)生在病案首頁(yè)進(jìn)行疾病診斷與手術(shù)操作的編碼填寫(xiě)或選擇工作；該模式由臨床醫(yī)生主導(dǎo)，臨床醫(yī)生熟悉患者疾病診斷、治療等具體醫(yī)療行為的天然優(yōu)勢(shì)，但臨床醫(yī)生對(duì)ICD 編碼規(guī)則不熟悉或不知曉，需要對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行ICD 編碼基本知識(shí)與選擇原則培訓(xùn)，才能夠具備實(shí)施該模式的基礎(chǔ)[4]。 見(jiàn)表1。

表1 住院病案首頁(yè)主要編碼模式比較

2 醫(yī)生在線(xiàn)編碼模式實(shí)踐

2.1 建立疾病診斷與手術(shù)操作醫(yī)生在線(xiàn)編碼模式

為推動(dòng)疾病診斷與手術(shù)操作名稱(chēng)的規(guī)范性，方便醫(yī)院開(kāi)展病種與手術(shù)統(tǒng)計(jì)工作，疾病診斷與手術(shù)操作醫(yī)生在線(xiàn)編碼主要分為兩種模式。

①HIS 系統(tǒng)疾病診斷界面、手術(shù)補(bǔ)錄界面填報(bào)模式，由HIS 系統(tǒng)疾病診斷界面、手術(shù)補(bǔ)錄界面自動(dòng)同步至HIS 系統(tǒng)住院病案首頁(yè)疾病診斷、手術(shù)操作界面。

該院自2018年開(kāi)始進(jìn)行HIS 系統(tǒng)疾病診斷界面的改造升級(jí)工作，疾病診斷界面主要包括門(mén)診診斷、出院診斷與病理診斷等界面，可通過(guò)輸入疾病診斷拼音首字母或ICD 編碼等，自動(dòng)將疾病診斷編碼、疾病診斷名稱(chēng)等病案首頁(yè)信息帶出[5]。 同時(shí)，結(jié)合腫瘤疾病的特殊情況，增加腫瘤位置（如左側(cè)、右側(cè)等）、腫瘤分期等，并與疾病診斷編碼名稱(chēng)進(jìn)行字符串串聯(lián)。

該院自2016年開(kāi)始進(jìn)行HIS 系統(tǒng)手術(shù)補(bǔ)錄界面的開(kāi)發(fā)及完善工作，該界面主要應(yīng)用于手術(shù)與介入治療編碼的填報(bào)。腫瘤手術(shù)一般需要根據(jù)術(shù)中冰凍或探查情況等，決定手術(shù)的最終術(shù)式和范圍，因此，手術(shù)申請(qǐng)名稱(chēng)與最終手術(shù)名稱(chēng)會(huì)有一定出入。手術(shù)醫(yī)師術(shù)后根據(jù)最終的手術(shù)術(shù)式，在HIS 系統(tǒng)手術(shù)補(bǔ)錄界面輸入手術(shù)操作拼音首字母或ICD 編碼等，自動(dòng)將手術(shù)操作編碼、手術(shù)操作編碼名稱(chēng)、手術(shù)級(jí)別及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)日期等病案首頁(yè)信息帶出。

為促進(jìn)臨床醫(yī)生掌握常用臨床醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)與編碼名稱(chēng)之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，由臨床醫(yī)生梳理本專(zhuān)科常見(jiàn)的疾病診斷與手術(shù)操作，病案編碼人員與臨床醫(yī)生共同對(duì)常見(jiàn)疾病診斷與手術(shù)操作編碼進(jìn)行確認(rèn)選擇，并由臨床醫(yī)生在HIS 系統(tǒng)對(duì)常用疾病診斷與手術(shù)操作字典界面進(jìn)行維護(hù)，從而一鍵導(dǎo)入維護(hù)好的常用疾病診斷與手術(shù)操作信息[6]。

②HIS 系統(tǒng)住院病案首頁(yè)界面填報(bào)模式，由臨床醫(yī)生通過(guò)輸入疾病診斷/手術(shù)操作拼音首字母或ICD 編碼等，自動(dòng)將疾病診斷/手術(shù)操作編碼、名稱(chēng)等病案首頁(yè)信息帶出。該模式手術(shù)操作填報(bào)界面適用于手術(shù)、介入治療、治療性操作及診斷性操作編碼的填報(bào)，同時(shí)通過(guò)增加疾病診斷/手術(shù)操作順序按鈕，對(duì)主要與其他疾病診斷/手術(shù)操作的順序進(jìn)行調(diào)整， 保證主要手術(shù)操作與主要診斷相一致。

2.2 完善住院病案首頁(yè)填報(bào)審核流程

臨床醫(yī)生可通過(guò)上述兩種模式進(jìn)行住院病案首頁(yè)信息填報(bào)，填報(bào)完成后進(jìn)行保存、提交，病案編碼人員通過(guò)HIS 系統(tǒng)住院病案首頁(yè)查詢(xún)界面，可對(duì)已保存未提交、已提交未審核、已提交并審核等病案首頁(yè)狀態(tài)進(jìn)行查詢(xún)。對(duì)于已保存未提交的，定期予以催交；對(duì)于已提交未審核的，由病案編碼人員在24 h 內(nèi)完成審核，未通過(guò)審核的，撤回提交狀態(tài)，由臨床醫(yī)生根據(jù)修改意見(jiàn)完善后再次提交審核；審核通過(guò)的，病案編碼人員進(jìn)行電子歸檔，臨床醫(yī)生進(jìn)行打印。 見(jiàn)圖1。

圖1 住院病案首頁(yè)填報(bào)審核流程圖

2.3 加強(qiáng)病案首頁(yè)填報(bào)培訓(xùn)

雖然目前部分醫(yī)院已基于HIS 系統(tǒng)建立了病案首頁(yè)的質(zhì)控規(guī)則，但病案首頁(yè)填報(bào)的規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量、確保DRG 正確分組仍是最有效的方法之一，應(yīng)作為一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作強(qiáng)抓不懈[7]。該院主要從以下兩方面加強(qiáng)病案首頁(yè)填報(bào)培訓(xùn)工作。

①全員印發(fā)手冊(cè)。 印發(fā)《病案首頁(yè)質(zhì)量管理制度手冊(cè)》，主要包括《住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制指標(biāo)（2016 版）》等，使臨床醫(yī)生充分了解病案首頁(yè)填報(bào)的相關(guān)政策依據(jù)；印發(fā)《住院病案首頁(yè)填報(bào)手冊(cè)》，主要對(duì)病案首頁(yè)如何規(guī)范填報(bào)、填報(bào)原則及案例分析、填報(bào)中存在的常見(jiàn)問(wèn)題及注意事項(xiàng)等進(jìn)行介紹。

②開(kāi)展院科兩級(jí)培訓(xùn)。 從醫(yī)院層面，注重病案室編碼隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)每年組織編碼人員參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)國(guó)際疾病與手術(shù)操作分類(lèi)編碼技能培訓(xùn)會(huì)、省級(jí)病案質(zhì)控中心編碼培訓(xùn)會(huì)等形式，進(jìn)一步提升院內(nèi)編碼審核水平，并由病案編碼員從病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控要求、填報(bào)規(guī)范、問(wèn)題案例分析、數(shù)據(jù)質(zhì)控等方面進(jìn)行全院培訓(xùn)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)病案首頁(yè)的重視程度及規(guī)范化填報(bào)能力。 從科室層面，每個(gè)臨床科室遴選2名病案首頁(yè)管理員，病案首頁(yè)管理員經(jīng)過(guò)病案首頁(yè)質(zhì)量能力提升專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)后，負(fù)責(zé)該科室病案首頁(yè)的初步審核、答疑等作用；醫(yī)務(wù)處組織病案室利用科室大查房、晨會(huì)交班等時(shí)間，結(jié)合不同專(zhuān)科實(shí)際情況，有針對(duì)性地開(kāi)展病案首頁(yè)質(zhì)量入科現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)工作。

2.4 完善病案首頁(yè)信息化建設(shè)

根據(jù)《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口標(biāo)準(zhǔn)》與《國(guó)家醫(yī)保DRG 分組與付費(fèi)規(guī)范》要求，對(duì)住院病案首頁(yè)字段進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化治理，明確HIS 系統(tǒng)內(nèi)自動(dòng)化采集數(shù)據(jù)來(lái)源（如HIS 系統(tǒng)、LIS 系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)等），制定自動(dòng)采集數(shù)據(jù)規(guī)則，實(shí)現(xiàn)手術(shù)級(jí)別、血型、 呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 信息等病案首頁(yè)字段的自動(dòng)導(dǎo)入，減輕臨床醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，降低了人工填寫(xiě)所造成的差錯(cuò)發(fā)生率[8]。

通過(guò)開(kāi)發(fā)并不斷完善病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整性、準(zhǔn)確性等邏輯校驗(yàn)功能程序，對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)源頭進(jìn)行控制[9]。邏輯校驗(yàn)方式主要包括：①設(shè)置必填項(xiàng)，如將門(mén)診診斷、出院診斷、入院病情、離院方式、藥物過(guò)敏、醫(yī)護(hù)信息等設(shè)置必填項(xiàng)，填寫(xiě)不完整將無(wú)法保存、提交住院病案首頁(yè)。 ②設(shè)置禁選項(xiàng)，如以R 開(kāi)頭的或疾病診斷名稱(chēng)中包含“** 術(shù)后”的疾病診斷編碼，一般不能作為主要診斷，臨床醫(yī)生如果選擇該類(lèi)疾病診斷編碼作為主要診斷編碼，則在病案首頁(yè)保存時(shí)，對(duì)其進(jìn)行提醒，保證主要診斷的準(zhǔn)確性。 ③設(shè)置自動(dòng)關(guān)聯(lián)項(xiàng)，如患者離院方式未選擇代碼為“5.死亡”的，死亡患者尸檢默認(rèn)為“-”。 ④對(duì)項(xiàng)目收費(fèi)代碼與手術(shù)操作編碼進(jìn)行關(guān)聯(lián)性提醒，醫(yī)務(wù)處聯(lián)合物價(jià)科、病案室、信息處、臨床醫(yī)生等共同進(jìn)行手術(shù)操作編碼與項(xiàng)目收費(fèi)代碼的一對(duì)一、一對(duì)多、多對(duì)一等關(guān)系的對(duì)照[10]。 如患者住院期間使用有創(chuàng)呼吸機(jī)，會(huì)收取“呼吸機(jī)”（收費(fèi)項(xiàng)目代碼020B01100036）費(fèi)用，如果病案首頁(yè)手術(shù)操作內(nèi)未包含96.7 的編碼，則會(huì)提醒進(jìn)行呼吸機(jī)操作編碼。 ⑤根據(jù)疾病診斷與手術(shù)操作相對(duì)應(yīng)的原則，將二者進(jìn)行關(guān)聯(lián)性提醒，如疾病診斷以Z51（化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療）開(kāi)頭的，手術(shù)操作日期、操作名稱(chēng)及編碼等不能為空，須提示進(jìn)行化療、放療、靶向、免疫等治療性操作編碼，減少治療性操作漏選情況的發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量考核

病案編碼人員根據(jù)編碼對(duì)口專(zhuān)科分工，明確每個(gè)人的專(zhuān)科編碼發(fā)展方向，對(duì)分管科室提交的住院病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行人工審核，通過(guò)HIS 系統(tǒng)病案首頁(yè)查詢(xún)審核界面實(shí)時(shí)反饋病案首頁(yè)填報(bào)中存在的問(wèn)題[11]；建立對(duì)口科室病案首頁(yè)管理微信群，及時(shí)在微信群內(nèi)解惑答疑；如存在疑難編碼，通過(guò)病案室編碼人員討論、請(qǐng)教臨床專(zhuān)家、咨詢(xún)病案質(zhì)控中心專(zhuān)家與國(guó)內(nèi)同行交流等形式予以解決；醫(yī)務(wù)處定期組織開(kāi)展病案首頁(yè)質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)抽查，共性問(wèn)題在院周會(huì)與病案首頁(yè)管理員微信群進(jìn)行通報(bào)，檢查結(jié)果納入主診醫(yī)師考核與科主任考核[12]。

3 實(shí)踐效果

住院病案首頁(yè)醫(yī)生在線(xiàn)編碼模式在該院已推行超過(guò)4年，臨床醫(yī)生經(jīng)過(guò)全方位、多層次的ICD 編碼培訓(xùn)后，已初步具備一定的編碼思維與意識(shí)，在一定程度上補(bǔ)齊了對(duì)ICD 編碼規(guī)則不熟悉的短板，主要效果包括：①減少了一些常見(jiàn)疾病診斷與手術(shù)操作錯(cuò)誤的發(fā)生，如住院對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，原來(lái)臨床醫(yī)生習(xí)慣選擇“** 惡性腫瘤”，現(xiàn)在會(huì)主動(dòng)根據(jù)腫瘤類(lèi)疾病主要診斷選擇的原則，從診療目的出發(fā)選擇“** 化學(xué)治療/放射治療”，減少了疾病診斷與手術(shù)操作編碼錯(cuò)選情況的發(fā)生。②提高了臨床醫(yī)生疾病診斷編碼與手術(shù)操作編碼關(guān)聯(lián)性、一致性的重視程度，以往臨床醫(yī)生主要關(guān)注手術(shù)名稱(chēng)的選擇，對(duì)靜脈注射化療藥物、分子靶向治療等內(nèi)科治療性操作關(guān)注度較低，導(dǎo)致漏填現(xiàn)象較為嚴(yán)重；或者手術(shù)、治療性操作等雖然均能夠填寫(xiě)，但主要以診療活動(dòng)開(kāi)展日期進(jìn)行排序， 導(dǎo)致主要診斷與主要手術(shù)方式不一致，現(xiàn)在臨床醫(yī)生能夠較為熟悉地掌握了手術(shù)及操作選擇及排序的原則目，手術(shù)操作編碼漏選、順序錯(cuò)誤等問(wèn)題減少。 ③在一定程度上減輕了病案編碼人員的工作負(fù)擔(dān)，提高病案首頁(yè)編碼的效率，推動(dòng)病案編碼人員將精力更多地放在ICD 編碼知識(shí)的學(xué)習(xí)更新、臨床培訓(xùn)及編碼質(zhì)量的審核上。 同時(shí)，通過(guò)完善病案首頁(yè)信息化建設(shè)、加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)量考核，病案首頁(yè)編碼的完整性、準(zhǔn)確性、一致性等得到進(jìn)一步改善。

4 小結(jié)

隨著DRG 付費(fèi)方式改革試點(diǎn)及逐步推廣，病案首頁(yè)質(zhì)量直接決定能否獲得與實(shí)際診療行為相對(duì)應(yīng)的醫(yī)保付費(fèi)金額。考慮到專(zhuān)業(yè)知識(shí)與編碼能力等因素的限制，編碼人員無(wú)法承擔(dān)因病案首頁(yè)質(zhì)量差所導(dǎo)致的醫(yī)保拒付、少付等不良后果，而臨床醫(yī)生作為診療行為活動(dòng)的主體，對(duì)患者住院期間情況最為熟悉，需要對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量直接負(fù)責(zé)；病案室編碼人員配置數(shù)量偏低，傳統(tǒng)編碼模式無(wú)法及時(shí)、高效地完成編碼工作。 住院病案首頁(yè)醫(yī)生在線(xiàn)編碼模式作為一種趨勢(shì)，將在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步推廣應(yīng)用[13]。

各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)用醫(yī)生在線(xiàn)編碼模式過(guò)程中，需要注意加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生病案編碼知識(shí)培訓(xùn)；加強(qiáng)臨床醫(yī)生與病案編碼人員溝通，梳理該科室常見(jiàn)疾病診斷與手術(shù)操作，做好常用名稱(chēng)與編碼名稱(chēng)的映射；推動(dòng)完整性、準(zhǔn)確性、關(guān)聯(lián)性等病案首頁(yè)邏輯校驗(yàn)功能優(yōu)化、細(xì)化；加強(qiáng)病案首頁(yè)質(zhì)控，將質(zhì)控結(jié)果與獎(jiǎng)懲考核相掛鉤；并逐步開(kāi)展人工智能輔助下的病案首頁(yè)質(zhì)控預(yù)警信息化建設(shè)，將人工智能技術(shù)、疾病診斷與手術(shù)操作字典庫(kù)、電子病歷相融合，使臨床醫(yī)生能夠自動(dòng)通過(guò)出院記錄出院診斷、手術(shù)記錄手術(shù)名稱(chēng)等自動(dòng)獲得相應(yīng)的ICD 編碼，推動(dòng)ICD 智能輔助醫(yī)生在線(xiàn)編碼、病案編碼人員編碼質(zhì)控模式的建立與完善。