SOP 結合HFMEA 在提高醫患溝通效率方面的效果分析

才華，馮莉，阿日貢高娃，王育民，包長軍，郭殊焱，陳曉梅

內蒙古自治區婦幼保健院，內蒙古呼和浩特 010010

醫療安全（不良）事件（以下簡稱“不良事件”）是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運轉和醫務人員人身安全的因素和事件[1-2]。不良事件是醫院管理的重要方法之一，可以通過上報、收集不良事件來發現醫院管理過程中存在的管理漏洞，并進行相應整改，從而提高醫院管理水平，保證患者安全[3]。該文以醫療類不良事件作為切入點，發現其中很大一部分與醫患溝通不暢有關。 醫患溝通是醫療診療過程中非常重要的環節，據不完全統計， 約有80%的醫療糾紛來源于信息不對稱， 同時部分醫務人員在溝通過程中缺乏良好的技巧，容易導致醫療糾紛的出現[4-5]，而由于醫患溝通不暢等非技術性醫療服務所導致的醫療糾紛高達70%[6]。 該研究擬利用SOP 結合HFMEA 的管理學方法，提高醫患溝通效率，降低因醫患溝通不暢產生的不良事件發生率。 現報道如下。

1 研究對象

研究對象分為對照組與研究組。

對照組：2018年醫院共上報不良事件237 例，其中發生醫療類不良事件42 例，占比17.7%，醫患溝通導致的醫療類不良事件15 例，占醫療類不良事件的35.7%。

研究組為2019年發生的所有醫療類不良事件，通過SOP 結合HFMEA 的方法對醫患溝通流程進行優化，以此來提高醫患溝通效率，降低因醫患溝通問題導致的不良事件發生率。

2 方法

對現有醫患溝通SOP 進行HFMEA 分析，FMEA（failure mode and effect analysis）是一種前瞻性的預防失效的結構性系統分析方法，分析各流程或子系統中應有的功能與要求，逐步發現系統、過程、設備、物料、訊息及人所造成的潛在失效模式及可能的影響結果[7-8]。 利用FMEA 找出其中的失效關鍵點，并加以修正，對修正后SOP 進行驗證，研究其在提高醫患溝通效率方面的效果。

2.1 組成實施小組

該小組負責HFMEA 分析，同時負責修正后SOP 的建立。小組共9 人，其中高級職稱5 人，中級職稱2 人，初級職稱2 人；管理人員3 人，臨床醫務人員6 人。小組內人員全部經過SOP 及HFMEA 的培訓，能夠熟練掌握上述管理學工具，同時，團隊推選一位具備領導能力、溝通能力強、思維縝密的人員為組長。

2．2 現有醫患溝通流程并對其進行分析

現有醫患溝通SOP 的流程圖操作步驟比較簡單，步驟間有脫節現象，可操作性不強。實施小組通過查閱相關資料，訪談醫生及患者，分析現有醫患溝通的SOP，從而找出醫患溝通過程中的高風險環節。

2.3 風險評估

2.3.1 風險評估表的發放與回收 根據現有流程，找出其中的失效關鍵點制作風險評估表，失效關鍵點主要為醫務人員對患者的告知流程及患者的理解程度。評估表由固定人員發放，并進行統一解釋，保證填表人對風險評估表有相對一致的理解。共發放評估表15 份，收回評估表15 份，所有評估表填寫有效。

2.3.2 計算風險失效模式的RPN 值 醫患溝通流程失效模式風險管理評估表中針對每項流程按照HFMEA 中O、D、S 3 個維度進行評分，O（Occurrence）為失效模式發生的可能性，D（Detection）為失效模式被發現的可能性，S（Severity）為失效模式所產生的嚴重度，三個維度取值范圍為（1-10），計算公式為RPN=O×D×S。 RPN 值越高表明導致醫患溝通不暢的風險越高，需要進行干預（見表1）。

表1 醫患溝通流程風險管理失效模式RPN 值

2.3.3 失效模式原因分析及對策制定 通過RPN 值計算，最終確定150 分以上的為失效模式[9]，對上述失效模式利用頭腦風暴法，繪制魚骨圖，找出失效原因，并針對失效原因提出整改對策（見表2）。

表2 醫患溝通流程失效模式根因分析及整改對策匯總

2.4 具體實施

通過分析，要提高醫患溝通效率須從以下幾個方面進行改進，一是要加強培訓，培訓醫生的溝通技巧，培養醫生換位思考的習慣，從而提高患者的信任度和接受度[10]；二是要通過重新梳理醫患溝通SOP，進一步完善SOP 內容，制定規范的語言溝通模板及病情交代內容清單，以期實現醫生病情溝通模式的同質化，而且不遺漏重點內容；三是修訂病情評估表，防止評估漏項。其中，重中之重是重新修訂醫患溝通SOP。

2.4.1 完善SOP 中的流程圖 首先，為了保證溝通效果，增加入院后對患者社會背景了解的步驟，從而根據患者的個人情況選擇更加合適的溝通方法；其次，在管床醫生溝通效果不理想的情況下，增加了管床醫生向上級醫師介紹患者情況的環節，節約上級醫生時間，并能保證上級醫生全面了解患者情況，同時要求上級醫生查閱患者病歷，從專業角度上給予更加科學合理的解釋，另外要求上級醫生在接到通知后30 min 內進行告知， 如確因有事無法完成，需要聯系其他同級別醫師代為完成醫患溝通；最后，還在SOP 流程的結尾根據患者不同結局給出不同的處理辦法， 確保SOP 的完整性。 改良后的SOP 流程圖見圖1。

圖1 改良后醫患溝通流程圖

2.4.2 制作溝通內容表單 增加了溝通內容表單，分為入院時溝通內容表單和病情變化時溝通內容表單。表單包括入院醫患溝通表單及病情變化溝通表單兩種，首先明確醫患溝通時醫務人員的表達方式，然后根據臨床思維列出需要溝通的內容，如患者基本情況、專科檢查情況、輔助檢查情況、初步診斷、下一步診療計劃，如果病情發生變化那么溝通的重點為變化的主要內容及下一步診療建議。 增加溝通內容表單：①為了規范醫生的溝通語言，增加親切度，提高患者的接受度；②為了提醒醫生溝通內容，避免漏項；③為了實現溝通項目的同質化，即不同的醫生進行溝通，都是從表單上的幾大項目入手，再根據患者的病情予以個性化的解釋，這樣能夠讓患者感受到醫院管理的科學化，科室管理的規范化及醫生診療的職業化，從而提高患者的信任度、滿意度，取得患者的積極配合。

2.4.3 對SOP 流程圖及溝通表單進行培訓與考核 為了保證臨床一線醫生深入理解改良后的SOP 及溝通表單，并能順利運用于臨床工作中，實施小組成員逐個科室進行培訓，培訓結束后采取試卷及口頭考核的方式進行多輪考核，并對患者進行隨訪，追蹤溝通效果。

3 結果

通過以上措施的實施，運用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析。該院2018年1—12月醫療類不良事件共42 例，其中因醫患溝通問題產生的不良事件有15 例，占35.7%。2019年全年醫療類不良事件共40 例，其中與溝通不暢有關的不良事件5 例，占12.5%，較2018年有明顯下降，差異有統計學意義（χ2=5.987，P=0.014＜0.05）。

4 結論

近年來，醫療安全（不良）事件已成為世界性問題。世界衛生組織（WHO）資料顯示，住院患者中3.7%～16.6%曾經發生過醫療不良事件，其中35.0%～50.0%的不良事件被認為可通過系統的介入加以避免[11]。 SOP（standard operating procedure），即標準化作業流程，是將某一事件的標準操作步驟、操作要求、操作目的以統一的格式描述出來，用來指導和規范日常工作[12-13]。 通過SOP 可以讓不同學歷、不同工作經驗、不同工作年限的工作人員在進行同一操作時實現同質化，保證操作的規范與有效[14]。 馬翔宇等[15]，郭迎[16]也將標準化作業流程運用于手術操作或手術室管理中，證明SOP 在規范人員操作方面發揮著很好的作用。

醫患溝通貫穿于患者就診的全過程，在《中華人民共和國執業醫師法》《侵權責任法》，以及近期出臺的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》中均有明確規定，針對患者的病情、風險、治療結局，甚至費用等進行必要的告知是醫務人員必須履行的一項義務，同時，通過查閱文獻可知，醫院內醫療類不良事件或醫療糾紛的發生70%～80%與醫患溝通不暢有關， 故而規范醫患溝通對于保證患者安全，規范醫院管理有著重大意義。 作者通過分析醫院2018年的所有醫療不良事件發現其中35.7%的事件與醫患溝通不暢有關，而醫患溝通不暢究其根本原因還是與醫院的制度、規定、流程等系統問題有關。 所以，作者將SOP 運用于醫患溝通，同時利用HFMEA 對SOP 進行失效模式分析，發現運行中的SOP存在的幾個失效模式，包括醫務人員溝通內容不全面、溝通效果不佳、上級醫師無法進行及時溝通，并對失效模式進行原因分析，針對失效原因制定整改措施，最終通過重新修訂SOP，尤其是其中的醫患溝通流程圖及操作步驟，并增加溝通表單，使得醫患溝通流程更加完善、更加科學，同時進行培訓與考核。經過一年的實際操作，取得很好的效果。

綜上所述，現代醫院管理是先進的醫院管理，醫療安全（不良）事件是進行醫院管理的重要手段之一，通過收集上報不良事件，能夠發現醫院管理中的漏洞，再利用先進的管理學工具，如SOP、HFMEA 等，對醫院管理過程中可能出現的或已經出現的問題進行分析與整改，能夠起到事半功倍的作用。