2015—2018年四川省衛(wèi)生資源配置及公平性分析

李倩，郭蕾

四川省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，四川成都 610041

該文從人口和地理兩個(gè)維度運(yùn)用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對(duì)四川省2015—2018年衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，了解四川省衛(wèi)生資源的分布情況，提出進(jìn)一步改善四川省衛(wèi)生資源配置的對(duì)策和建議。新醫(yī)改以來(lái)，政府不斷增加投入，力在向城鄉(xiāng)居民提供均等化公共衛(wèi)生服務(wù)。 2016年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，為更好保障人民健康做出了制度性安排。四川省是西部地區(qū)的重要樞紐，是創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療中心的重要大省，2016年，四川省衛(wèi)生健康委印發(fā)的《四川省“十三五”衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實(shí)施方案》中明確提出調(diào)整公共服務(wù)資源供給，促進(jìn)公共服務(wù)資源合理配置，引導(dǎo)醫(yī)療資源跨區(qū)域合理流動(dòng)和優(yōu)化配置，全面提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和服務(wù)水平。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)主要來(lái)源于四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)編制的2015—2018年《四川省衛(wèi)生健康年鑒》，2015—2018年《四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。 根據(jù)2017年四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒中四川省特色地區(qū)分類(lèi)一覽表，將四川省按照經(jīng)濟(jì)區(qū)分類(lèi)劃分為5 大經(jīng)濟(jì)地區(qū)：成都經(jīng)濟(jì)區(qū)、川南經(jīng)濟(jì)區(qū)、川東北經(jīng)濟(jì)區(qū)、攀西經(jīng)濟(jì)區(qū)、川西北生態(tài)經(jīng)濟(jì)區(qū)。

1.2 方法

通過(guò)計(jì)算基尼系數(shù)，從人口分布、地理分布兩個(gè)維度分析四川省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性。基尼系數(shù)的取值范圍0～1，基尼系數(shù)＜0.2 時(shí)表示資源分配“絕對(duì)平均”，當(dāng)基尼系數(shù)在0.2～0.3 之間表示資源配置比較平均，當(dāng)基尼系數(shù)在0.3～0.4 之間表示資源配置相對(duì)合理，當(dāng)基尼系數(shù)在0.4～0.5 之間表示資源配置較為不合理，當(dāng)基尼系數(shù)＞0.5 表示資源配置極不合理， 基尼系數(shù)取值越小，表明公平性越好[1-3]。

經(jīng)濟(jì)學(xué)家泰爾指出用泰爾指數(shù)衡量公平性，泰爾系數(shù)數(shù)值越小，說(shuō)明資源分配公平性越好[4]。泰爾系數(shù)具有可分解性，可以將總體差異分為區(qū)域的組內(nèi)差異和組間差異[5-6]，表明資源分配不均衡的主要來(lái)源。 公式如下：

公式中Pi為各經(jīng)濟(jì)區(qū)的人口數(shù)占所有人口數(shù)的比重；Yi為各經(jīng)濟(jì)區(qū)所擁有的資源數(shù)占資源總數(shù)的比重，n代表經(jīng)濟(jì)區(qū)總數(shù)。

泰爾指數(shù)的分解公式如下：

公式中Pg為各經(jīng)濟(jì)區(qū)人口總數(shù)占所有人口數(shù)的比重，Tg為各經(jīng)濟(jì)區(qū)的泰爾指數(shù)；k 代表經(jīng)濟(jì)區(qū)的個(gè)數(shù)。 Pg為各經(jīng)濟(jì)區(qū)人口總數(shù)占所有人口數(shù)的比重，Tg為各經(jīng)濟(jì)區(qū)的泰爾指數(shù)；Yg為各經(jīng)濟(jì)區(qū)資源總數(shù)占全部資源總數(shù)的比重。

組內(nèi)差異和組間差異對(duì)泰爾系數(shù)貢獻(xiàn)率為：

組內(nèi)差異貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T

組間差異貢獻(xiàn)率=T組間/T

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

基尼系數(shù)用Excel 2010 計(jì)算得出，泰爾系數(shù)由SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件計(jì)算得出，分析指標(biāo)包括實(shí)有床位數(shù)，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，注冊(cè)護(hù)士數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 四川省資源配置情況

2015—2018年四川省衛(wèi)生醫(yī)療資源整體呈上升趨勢(shì)（表1），全省實(shí)有床位數(shù)由2015年的488719張?jiān)黾又?018年的598842 張，年均增長(zhǎng)率為7%；衛(wèi)生技術(shù)人員由2015年的472816 人增加至2018年的563086人，年均增長(zhǎng)率為6%；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)由2015年182211 人增加至2018年的205610 人，年均增長(zhǎng)率為4%；注冊(cè)護(hù)士人員數(shù)由2015年190643 人增加至2018年的247322 人，年均增長(zhǎng)率為9%。

表1 2015—2018年四川省衛(wèi)生資源配置

四川省每千口人醫(yī)療資源配置變化情況和每平方公里衛(wèi)生資源配置變化情況見(jiàn)表2。 每千人口床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)均保持線(xiàn)性增長(zhǎng)，其中床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增速較快。每平方公里衛(wèi)生資源也同步增長(zhǎng)。

表2 2015—2018年四川省每千口人和每平方公里衛(wèi)生資源配置

2.2 公平性分析

2.2.1 基于基尼系數(shù)的結(jié)果分析 2015—2018年四川省衛(wèi)生資源按人口分布基尼系數(shù)均＜0.2 且波動(dòng)較小，實(shí)有床位基尼系數(shù)逐年遞減，公平性最好。 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師基尼系數(shù)＜0.2，公平性較好，但呈逐年遞增趨勢(shì)，需謹(jǐn)慎關(guān)注。 按照地理分布的基尼系數(shù)均＞0.5，表示資源配置公平性較差，其中衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師基尼系數(shù)逐年遞增，資源分布不均衡擴(kuò)大；其次實(shí)有床位數(shù)基尼系數(shù)呈波動(dòng)趨勢(shì)， 注冊(cè)護(hù)士基尼系數(shù)在2017年、2018年呈下降趨勢(shì)。 見(jiàn)表3。

表3 2015—2018年衛(wèi)生資源按人口分布和地理面積分布的基尼系數(shù)

2.2.2 泰爾系數(shù)的結(jié)果分析 2015—2018年按人口分布的泰爾指數(shù)見(jiàn)表4，各項(xiàng)衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)較低，表明各類(lèi)衛(wèi)生資源的配置較為公平。注冊(cè)護(hù)士的泰爾指數(shù)最大，床位數(shù)的泰爾指數(shù)最小。衛(wèi)生技術(shù)人員的組間公平性?xún)?yōu)于組內(nèi)公平性。注冊(cè)護(hù)士的組間公平性?xún)?yōu)于組內(nèi)公平性。 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的組內(nèi)公平性差異增大，組間公平性差異在縮小。 從地理緯度的泰爾指數(shù)由表5 所示，注冊(cè)護(hù)士總泰爾指數(shù)最高，表明該資源公平性最差。 衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師泰爾指數(shù)在逐年增加，表明資源不均衡在加劇。且所有衛(wèi)生資源的組內(nèi)泰爾系數(shù)均大于組間泰爾系數(shù)，表明組內(nèi)資源的公平性差距較大。

表4 2015—2018年四川衛(wèi)生資源按人口分布的泰爾指數(shù)分解

表5 2015—2018年四川按地理分布的泰爾指數(shù)分解

表6 2018年四川省衛(wèi)生資源按人口、地理分布的泰爾指數(shù)

2018年，5 大經(jīng)濟(jì)區(qū)之間以人口分布的泰爾系數(shù)均小于按地理分布的泰爾系數(shù)，以人口維度的資源配置相對(duì)公平，川南地區(qū)各類(lèi)資源泰爾指數(shù)最低，表明資源配置公平性最優(yōu)；攀西地區(qū)各類(lèi)資源泰爾指數(shù)最高，表明資源配置公平性較差。按人口維度的資源配置公平性?xún)?yōu)于按地理維度的資源配置。 見(jiàn)表6。

2.2.3 泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率分析 2015—2018年從人口維度的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率來(lái)看（表7），衛(wèi)生技術(shù)人才和注冊(cè)護(hù)士的組內(nèi)貢獻(xiàn)率均小于組間貢獻(xiàn)率，表明資源差異主要來(lái)源于區(qū)域之間。 職業(yè)（助理）醫(yī)師在2016年之后組間貢獻(xiàn)率大于組內(nèi)貢獻(xiàn)率，說(shuō)明2016年后資源差異主要來(lái)源于區(qū)域之間，區(qū)域內(nèi)的公平性差異在逐漸縮小。 從地里維度的泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率來(lái)看（表8），各項(xiàng)衛(wèi)生資源的組間貢獻(xiàn)率均大于組內(nèi)貢獻(xiàn)率，且組間貢獻(xiàn)率>70%，表明該維度上衛(wèi)生資源的公平性差異主要來(lái)源于區(qū)域之間資源分配的不均衡。

表7 按人口緯度衛(wèi)生資源泰爾系數(shù)貢獻(xiàn)率（%）

表8 按地理緯度衛(wèi)生資源泰爾系數(shù)貢獻(xiàn)率（%）

3 討論

3.1 衛(wèi)生資源投入增加，但總量還不足

該文從人口和地理緯度分析四川省2015—2018年衛(wèi)生資源配置情況，全省各項(xiàng)衛(wèi)生資源總量均呈上升趨勢(shì)，截至2018年底，注冊(cè)護(hù)士人數(shù)達(dá)到247322 人，該項(xiàng)資源年均增長(zhǎng)率為9%，在所有資源中增幅最顯著。2018年，四川省每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為2.47，對(duì)標(biāo)我國(guó)每千人口醫(yī)師數(shù)為2.59 人還存在一定差距。 以人口維度的基尼系數(shù)分析中，各類(lèi)衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)均<0.2，衛(wèi)生資源配置公平性較高，但執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師基尼系數(shù)出現(xiàn)上升趨勢(shì)，表明不公平性在緩慢增加，需關(guān)注執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的配置。實(shí)有床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊(cè)護(hù)士基尼系數(shù)持續(xù)遞減，表明資源配置在不斷優(yōu)化，但還需要進(jìn)一步提升配置效率。 醫(yī)療改革中，我國(guó)出現(xiàn)了大量公立醫(yī)院衛(wèi)生醫(yī)療資源整合的現(xiàn)象[7]，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化思想滲透到新醫(yī)改目標(biāo)中[8]。 在“十三五”期間，政府部門(mén)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療資源加大了投入力度，四川省整體衛(wèi)生資源在不斷擴(kuò)充。衛(wèi)生資源作為公共服務(wù)中重要組成部分，資源的均衡配置對(duì)滿(mǎn)足公眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求獲得感具有重要意義[9]。

3.2 衛(wèi)生資源公平性差異主要來(lái)源于區(qū)域間

基于人口維度的衛(wèi)生資源中床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊(cè)護(hù)士泰爾系數(shù)逐年遞減，說(shuō)明這3 項(xiàng)衛(wèi)生資源的差異性在不斷縮減，公平性顯著增加。其中，衛(wèi)生技術(shù)人員和注冊(cè)護(hù)士的不公平性主要來(lái)源于區(qū)域間的差異。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師泰爾系數(shù)處于波動(dòng)并緩慢上升，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的不公平性緩慢增加。按人口維度的衛(wèi)生資源配置組間貢獻(xiàn)率均>70%，說(shuō)明資源的公平性差異主要來(lái)源于區(qū)域之間。近年來(lái)，隨著城市化進(jìn)程的快速發(fā)展，城市規(guī)模不斷擴(kuò)張，城市社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)發(fā)展革新，城市“三甲”醫(yī)院的資源“虹吸效應(yīng)”客觀存在，“三甲醫(yī)院比重”對(duì)“城鄉(xiāng)醫(yī)生人力資源非均衡配置程度”擁有顯著的正向影響[10]，大量?jī)?yōu)質(zhì)資源集中涌入城市，區(qū)域間差距加劇。

3.3 衛(wèi)生資源按人口配置的公平性?xún)?yōu)于按地理面積配置的公平性

衛(wèi)生資源的公平性配置能促進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療資源的高效利用，保障公眾能享受平等的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。 根據(jù)基尼系數(shù)顯示，2015—2018年各項(xiàng)衛(wèi)生資源配置的公平性總體呈上升趨勢(shì)，主要原因?yàn)檎块T(mén)、各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類(lèi)醫(yī)療主體加大了對(duì)衛(wèi)生資源的投入，促進(jìn)衛(wèi)生資源均衡配置。按人口配置的各項(xiàng)衛(wèi)生資源發(fā)展趨勢(shì)較好，處于公平配置態(tài)勢(shì)。 按地理面積配置的各項(xiàng)衛(wèi)生資源基尼系數(shù)處于警戒線(xiàn)且這種狀態(tài)將一直持續(xù)。主要原因其一是我國(guó)衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)按每千口人配置，較少考慮到按地理面積配置[11]。 其二是四川省幅員遼闊，成都經(jīng)濟(jì)區(qū)為平原外，川南、攀西、川東北、川西北地區(qū)以山地為主，地貌特殊，導(dǎo)致按地理維度的衛(wèi)生資源配置相對(duì)不足。

4 建議

4.1 提升和完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設(shè)

隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的不斷發(fā)展，借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、區(qū)塊鏈技術(shù)、數(shù)據(jù)算法等信息處理技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的運(yùn)用，政府部門(mén)宏觀把控醫(yī)療衛(wèi)生資源全方位布局，精準(zhǔn)捕捉薄弱環(huán)節(jié)，定制化資源投入，提升資源配置公平性和利用率。不斷完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”體系建設(shè)，其一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)加快互聯(lián)網(wǎng)搭建，實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上預(yù)約、線(xiàn)上問(wèn)診、線(xiàn)上付費(fèi)等系列功能，縮短患者的就醫(yī)流程，提高診療效率，但是偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施短缺，需要政府部門(mén)及相關(guān)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)硬件設(shè)施配置。 其二是通過(guò)互聯(lián)互通建立信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療，雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)診療業(yè)務(wù)高效協(xié)同，推進(jìn)分級(jí)診療與精準(zhǔn)醫(yī)療并行，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，注重醫(yī)療服務(wù)和高層次衛(wèi)生人才輻射范圍[12]，從而改善衛(wèi)生資源的不公平性，縮小區(qū)域間資源配置差異。

4.2 創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療和跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)機(jī)制

區(qū)域內(nèi)立足區(qū)域醫(yī)療發(fā)展特點(diǎn)，以區(qū)域醫(yī)療中心帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療中心和醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合。 同時(shí)發(fā)揮中心城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，帶領(lǐng)縣市級(jí)醫(yī)院提檔升級(jí)，將前沿醫(yī)學(xué)理念、醫(yī)療技術(shù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送，鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源下沉[13]。 其次，區(qū)域發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀尚未根本改變，五大區(qū)域發(fā)展差距仍在加大，通過(guò)技術(shù)、人員、資金等的雙向流動(dòng)，縮小地區(qū)間的差距[14]，實(shí)現(xiàn)區(qū)域間資源的橫向流動(dòng)，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)值“1+1>2”，著力破除虹吸效應(yīng)。再者，推動(dòng)社會(huì)力量介入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，擴(kuò)大公共衛(wèi)生資源總量，加強(qiáng)公共衛(wèi)生資源供給，改善資源的不公平配給。

4.3 建立完善的人才政策

衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快建立完善的人才聘任、人才培養(yǎng)機(jī)制和績(jī)效考核機(jī)制，建立人才共享機(jī)制[15]，特別是基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府要給予充分的政策扶持。 例如通過(guò)推動(dòng)院校合作，對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層衛(wèi)生實(shí)行定向培育計(jì)劃，同時(shí)利用“線(xiàn)上培訓(xùn)、線(xiàn)下傳幫帶”模式全方位提升基層醫(yī)生服務(wù)能力。其次基層單位要加大人才引進(jìn)宣傳力度，制定符合實(shí)際的人才引進(jìn)計(jì)劃，將人才留在基層、服務(wù)基層。再者立足于完善的人才培養(yǎng)機(jī)制，放寬績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，從根本上提升基層衛(wèi)生人才的福利待遇，從而改善衛(wèi)生人力資源配置不公平性，縮小區(qū)域之間差異化。