某市縣級公立醫(yī)院運行效率的Malmquist 指數(shù)評價

邱晶青，楊心玫，范志琴，張菊，彭望清

1.中山大學腫瘤防治中心，華南腫瘤學國家重點實驗室，腫瘤醫(yī)學協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東廣州 510060；2.復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海 200032

縣級公立醫(yī)院是我國縣域內的醫(yī)療衛(wèi)生中心和農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭，是全面推進公立醫(yī)院改革的重要內容。 國務院辦公廳先后發(fā)文《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》（國辦發(fā)[2012]33 號）《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)[2015]33 號），正式在全國范圍啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革[1]。 早在2014年，福建省多縣就已納入縣級公立醫(yī)院綜合改革第二批試點[2]，為了確定該政策在某市實施是否取得相應成效，該研究將使用數(shù)據(jù)包絡分析（data envelopment analysis, DEA）的Malmquist 指數(shù)，測算該市17 家縣級公立醫(yī)院2012—2017年投入和產出情況，探討綜合改革中存在的問題，為今后縣級公立醫(yī)院發(fā)的展提供理論依據(jù)與發(fā)展建議[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為福建省某市17 家縣級公立醫(yī)院， 數(shù)據(jù)資料來源于2012—2017年該市衛(wèi)生和計劃生育委員會官方網(wǎng)站及相關財務報表資料。 DEA 現(xiàn)已廣泛用于評價醫(yī)院效率[4]，其中Malmquist 指數(shù)模型主要用于衡量各決策單元不同年度的全要素生產率變化情況[5]，與該研究對象與目的較為吻合。

1.2 指標選擇

遵循評價指標選取原則，共選取2 個投入指標（在崗職工數(shù)、總支出）和3 個產出指標（出院人數(shù)、門急診人次數(shù)、總收入），不超過決策單元數(shù)的1/3。

1.3 統(tǒng)計方法

該研究利用Excel 2010 與SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)錄入與整理，建立面板數(shù)據(jù)庫；運用DEAP 2.1建立Malmquist 指數(shù)模型并測算。

2 結果

2.1 所有醫(yī)院投入和產出情況

總體來看，2012—2017年投入指標和產出指標均呈增長趨勢，見表1。 在投入指標方面，在崗職工數(shù)年均增長率為4.33%，總支出年均增長率為7.40%；在產出指標方面，出院人數(shù)年均增長率為3.83%，門急診人次年均增長率為3.58%，總收入年均增長率為8.09%。

表1 2012—2017年某市17 家縣級公立醫(yī)院投入和產出情況

2.2 所有醫(yī)院Malmquist 變化指數(shù)情況

Malmquist 模型的變化指數(shù)大于1 說明本期比上期有所提高，小于1 說明處于下降衰退階段，等于1 說明未發(fā)生變化[6]。 表2 中，縱向比較發(fā)現(xiàn)：全要素生產率變化指數(shù)基本小于1，個別年份略大于1，年均增長率為-0.4%；技術效率變化指數(shù)、純技術效率變化指數(shù)、規(guī)模效率變化指數(shù)總體大于1，偶有年份略小于1；技術進步變化指數(shù)年均增長率為-1.6%，整體呈波浪式浮動趨勢。橫向比較發(fā)現(xiàn)：2012—2013年各變化指數(shù)均大于1， 且整體提高幅度較大；2013—2014年技術進步大幅下降；2014—2015年技術進步、技術效率、規(guī)模效率均出現(xiàn)了下滑，全要素生產率繼續(xù)下降；2015—2016年除純技術效率，其他均有所回暖；2016—2017年受困于技術進步及純技術效率的下降影響，全要素生產率降低。

表2 2012—2017年某市17 家縣級公立醫(yī)院Malmquist 指數(shù)總體變化情況

2.3 各醫(yī)院Malmquist 變化指數(shù)和全要素生產率變化指數(shù)情況

表3 可見，只有8 家醫(yī)院全要素生產率變化指數(shù)大于1，所有醫(yī)院整體運行效率呈下降趨勢。5 家醫(yī)院的技術進步變化指數(shù)大于1，且全要素生產率變化指數(shù)也大于1，說明醫(yī)院運行效率主要由技術水平?jīng)Q定。雖然有3家醫(yī)院的技術進步下降，但技術效率和規(guī)模效率彌補了欠缺，某市縣級醫(yī)院整體運行效率處于增長趨勢。 單獨計算全要素生產率變化指數(shù)發(fā)現(xiàn)，2012—2017年，指數(shù)大于1 的醫(yī)院數(shù)量此起彼伏，運行效率波動較大。 從運行效率穩(wěn)定程度來看，僅有4 家醫(yī)院高效率運行時間超過80%。

2.4 不同類別醫(yī)院Malmquist 變化指數(shù)情況

分別計算縣級綜合醫(yī)院和縣級中醫(yī)院、市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院6年間Malmquist 變化指數(shù)情況，見表4。 縣級醫(yī)院即使技術效率持續(xù)上升，也難以維持由于技術進步持續(xù)下降而導致的運營效率減退；因縣級中醫(yī)院運營效率下降幅度為1.30%，縣級綜合醫(yī)院為0.40%，說明縣級綜合醫(yī)院運營效率較優(yōu)于縣級中醫(yī)院。市級公立醫(yī)院同樣受到技術進步的影響，但影響程度較小，其運營效率高于縣級公立醫(yī)院。

3 討論

3.1 穩(wěn)定整體運行效率，提升醫(yī)院綜合競爭實力

分級診療實施后，縣級醫(yī)療資源、醫(yī)院資產總額大幅提增，診療技術水平日益提高，醫(yī)院規(guī)模也不斷擴大，但普遍存在經(jīng)營狀況不佳、資源閑置浪費等問題[7]。結果顯示，某市縣級公立醫(yī)院處于發(fā)展過渡階段，發(fā)展不夠平穩(wěn)。再加上2009年開啟了一場前所未有的全面、徹底、持續(xù)、創(chuàng)新、聯(lián)動的改革，若不及時調整經(jīng)營管理模式，綜合實力較弱的縣級醫(yī)院難以持續(xù)而穩(wěn)定地高效率運行，但危機存在之時往往也是快速發(fā)展之機[8]。某市縣級公立醫(yī)院已具備一定的發(fā)展規(guī)模和技術水平，擁有較大的進步空間，可通過不斷優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升診療技術水平，強化經(jīng)營管理能力，全面提高綜合競爭實力。

3.2 技術效率發(fā)展良好且均衡，但仍有提升空間

無論是綜合技術效率還是純技術效率，某市大部分縣級公立醫(yī)院處于上升趨勢，表明該市縣級公立醫(yī)院發(fā)展比較平衡。有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院技術效率進步的主要推動力是純技術效率[9]，該研究也得到了相似的結果。從某市縣級公立醫(yī)院的規(guī)模效率普遍高于純技術效率可以看出，在人才與技術引進改善方面，尤其是服務模式改善、管理能力提升的建設稍滯后于醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展[10]。 隨著分級診療的進一步推進，巨大的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求同時帶來機遇和挑戰(zhàn)，縣級醫(yī)院未來要更重視醫(yī)院軟實力的提升與完善，均衡規(guī)模、管理、技術等多方發(fā)展。

表3 某市17 家縣級公立醫(yī)院2012—2017年間Malmquist 指數(shù)變化情況

表4 某市17 家縣級公立醫(yī)院與4 家市級公立醫(yī)院2012—2017年間Malmquist 變化指數(shù)情況

3.3 技術水平支撐整體運行效率，須大力推動技術進步

該研究發(fā)現(xiàn)某市12/17 的縣級公立醫(yī)院表現(xiàn)技術衰退，更有9 家醫(yī)院整體運行效率下降，說明診療技術水平止步不前甚至衰退已嚴重影響整體運行效率[11]。 夏昉等[12]發(fā)現(xiàn)全國基層醫(yī)療機構服務效率的提高主要歸功于技術進步的提升， 而技術進步主要源于醫(yī)務人員診療、護理水平的提高，所以相關部分應加大對人才、技術的扶持力度，給予財政和政策傾斜，讓醫(yī)院無后顧之憂。但同時還應平衡醫(yī)院規(guī)模效率與技術效率之間的關系，并充分下放辦醫(yī)自主權，允許醫(yī)院自主建立健全科學、合理的人才管理辦法，完善人事分配、績效考核等相關制度，打破舊的論資排輩現(xiàn)象，繼而穩(wěn)定人才隊伍，不斷注入新生力量[13]。

3.4 縣級公立醫(yī)院處于規(guī)模擴張期，可適當擴大規(guī)模

15 家醫(yī)院處于規(guī)模效率遞增的階段，提示某市縣級公立醫(yī)院基本尚未達到規(guī)模收益峰值。 在當前“強基層”的醫(yī)改大環(huán)境中，基層醫(yī)院規(guī)模大小決定了當?shù)蒯t(yī)療服務的供給能力，未來可從人、財、物三方面進行投入，按需擴大醫(yī)院規(guī)模，提高規(guī)模產出效率[14]。 然而，研究發(fā)現(xiàn)剩下的2 家規(guī)模效率遞減的醫(yī)院有1 家整體運行效率遞增，該醫(yī)院2013年開始整體運行效率、技術效率下降，調查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院近年來經(jīng)歷了合并、內部調整等變動，提示醫(yī)院健康運行、良好發(fā)展離不開醫(yī)院內部的穩(wěn)定性。

3.5 各醫(yī)院運行效率存在波動，加強交流實現(xiàn)合作共贏

6年間17 家縣級公立醫(yī)院的整體運行效率經(jīng)歷了較大的波動，這一結果從某種程度上反映了穩(wěn)定性對醫(yī)院發(fā)展的重要作用。 縱觀10年醫(yī)改歷程，從“藥品零加成”到“三保合一”，多項政策雖然帶來了許多外部風險，但也帶來了黃金發(fā)展時期。某市縣級綜合醫(yī)院和縣級中醫(yī)院各指標數(shù)據(jù)基本相似，與某市大力扶持中醫(yī)藥事業(yè)有關[15]。 最后，縣級醫(yī)院與市級醫(yī)院的差距主要體現(xiàn)在技術進步方面，應加強市級與縣級醫(yī)院的協(xié)作交流，發(fā)揮市級醫(yī)院帶頭作用，借助信息化手段搭建遠程醫(yī)療平臺，建設以專家為核心的技術支撐團隊，積極促進優(yōu)質醫(yī)療資源流動與共享，實現(xiàn)醫(yī)療服務水平均質化發(fā)展。