rTMS聯合草酸艾司西酞普蘭對抑郁癥患者抑郁癥狀和注意偏向的影響

王文霞，錢 勝，惠 李，葉敏捷

(溫州康寧醫院 臨床心理科，浙江 溫州 325000)

抑郁癥在世界范圍內普遍存在，持續性抑郁狀態與明顯的主觀痛苦、功能下降、發病率和死亡率的增加以及護理負擔有關[1]，且部分抑郁癥(如重度抑郁癥)具有極高的終身患病率[2]。目前臨床中常用藥物和認知行為治療抑郁癥[3]，但效果欠理想。重復經顱磁刺激(rTMS)，是一種以電磁脈沖形式應用于大腦表層區域的技術，被認為是抑郁癥臨床治療中有希望的替代治療方案，已多次被證明可以減少抑郁癥狀[4-5]。雖rTMS治療抑郁癥較安全且低成本[6]，但也存在一定的局限性，如急性rTMS治療后抗抑郁作用的耐受性較差，且隨時間延長呈下降趨勢[7]。因此，本研究結合了抗抑郁藥物草酸艾司西酞普蘭，觀察兩者聯合使用后是否能夠提升治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院接受治療的抑郁癥患者60例，均HAMD-24項≥17分，通過計算機生成的隨機數序列分為對照組和實驗組各30例，分別接受草酸艾司西酞普蘭治療、rTMS聯合草酸艾司西酞普蘭治療。對照組平均年齡(38.2±4.3)歲，平均病程(2.1±1.2)年；實驗組平均年齡(36.7±5.6)歲，平均病程(2.3±1.5)年，2組間一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。實驗評分者不知道患者所接受的治療，均經研究對象本人或家屬同意，本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 草酸艾司西酞普蘭初始用藥劑量為10 mg，1次/天，每天最高劑量≤20 mg，持續使用4周。實驗組在相同給予草酸艾司西酞普蘭治療的基礎上，聯合20個療程的rTMS治療(5 天/周為1療程，持續20周)。

1.3 治療效果評價

1.3.1 注意偏向分數 參照文獻[8]，通過點探測任務測試評估患者的注意偏向分數；要求受試者根據探測點的位置對中國情緒圖片系統中挑選的正負中性圖片做出快速按鍵反應，記錄受試者的按鍵數據，對數據進行初步篩查,排除按鍵錯誤的RT, RT<200 ms或>1 000 ms被認為存在預期反應和延遲反應，不計入統計。

1.3.2 療效 通過漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)對患者在治療前和rTMS治療20個療程后進行評分，計算HAMD減分率：≥75%判定為痊愈，50%～<75%判定為顯著有效，25%～<50%判定為有效；其余情況視為無效，統計總有效率。減分率/%=(治療前評定分-治療后評定分)/治療前評定分×100%，總有效率=(痊愈例數+顯著有效例數+有效例數)/總例數 ×100%。

1.3.3 不良反應 采用治療副反應量表(treatment emergent symptom scale,TESS)記錄治療期間不良反應情況，TESS評分量表是適用于精神科醫師評定各種精神藥物引起不良反應的評分量表，在同類量表中項目最全、覆蓋面最廣，既包括常見的不良癥狀和體征，還包括若干實驗室檢查結果，可以反映全面的副作用，避免與疾病癥狀混淆。

1.4 統計學分析 SPSS 20.0統計進行數據處理，計量資料組間比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。P<0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后2組患者HAMD評分比較 如表1所示，治療前，2組患者HAMD評分差異無統計學意義(t=-0.423，P=0.674)。治療后，2組患者HAMD評分均下降，且實驗組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 治療前后2組患者HAMD評分比較(分)Table 1 HAMD scores of two groups before and after treatment (points)

2.2 治療效果與不良反應 治療后，實驗組痊愈7例、顯著有效13例、有效5例，對照組分別為4例、7例、6例，實驗組總有效率(83.33%)高于對照組(56.67%)，差異有統計學意義(χ2=6.43，P<0.01)。治療期間，2組TESS評分差異無統計學意義(P>0.05)，但實驗組不良反應的發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 治療期間患者TESS評分及不良反應情況Table 2 TESS scores and adverse reactions of depression patients during treatment

2.3 治療期間患者注意偏向評分比較 實驗組患者負性情緒偏向指數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；但正性情緒指數組間差異無統計學意義(P>0.05)。 見表3。

表3 治療期間患者注意偏向評分比較(分)Table 3 Attentional bias scores of depression patients during treatment (points)

3 討論

高速發展的社會使得人們長期處于高壓狀態下，使抑郁癥的發病比例越來越高，患者也逐漸低齡化[9]。因抑郁癥發病機制的復雜性，以及治療后易反復等特點[10-11]，目前臨床抑郁癥的治療還存在很大挑戰。rTMS治療時以一種非侵入性的方式去極化底層神經元，重復刺激可調節神經元活動，并沿神經元通路下調電化學性質，有希望克服抑郁癥易反復的特點[12]，也因為其本身無痛、無創的治療特點，目前廣泛應用于臨床抑郁癥治療中。rTMS與單脈沖刺激相比，涉及一組特定頻率的磁脈沖，產生的效果比刺激本身更持久，根據磁脈沖發射的頻率，神經元刺激可以選擇性地激活或抑制線圈下方的皮層區域。左側前額葉皮層(dorsolateral prefrontal cortex,DLPFC)是rTMS治療的常見刺激部位，功能神經影像學研究顯示，抑郁癥患者該區域腦血流減少，這種低活性狀態在抑郁發作期間和緩解后均可觀察到[13]。此外，rTMS刺激左側DLPFC，除了增強前額皮質的激活外，還間接激活與抑郁癥病理生理相關的皮層下結構[14]。

然而，rTMS治療自身也有一定的局限，如急性rTMS治療后抗抑郁作用的耐受性降低，且隨時間延長呈下降趨勢[15]。因此臨床嘗試通過rTMS結合抗抑郁藥物的方式來提升整體的治療效果，但是目前這方面研究較少，具體效果如何，還待考證。本研究采用rTMS聯合草酸艾司西酞普蘭治療抑郁癥，結果顯示治療后患者的抑郁癥狀、負性情緒偏向指數得到明顯改善，總體的效果要好于單純使用草酸艾司西酞普蘭，痊愈患者、HAMD 評分均優于對照組。除此之外，rTMS聯合草酸艾司西酞普蘭還降低了患者不良反應的發生率，這對于減輕患者治療時的痛苦有很大意義。

情緒的注意偏向在抑郁癥患者患病的過程中變化較為明顯，主要表現為負性情緒的注意偏向(以對負性情緒面孔的注意次數和持續時間衡量)上升，而正性情緒的注意偏向(以對正性情緒面孔的注意次數和持續時間衡量)減少的情況[16]。即抑郁癥患者對不同的情緒選擇的注意傾向也會不同，因此注意偏向也是判斷患者病癥的一個關鍵指標。本次研究的結果顯示，患者負性注意偏向分數顯著減少，正性情緒注意偏向分數有增加，但差異不具備統計學意義，這一結果可能和兩者情緒的注意偏向信息處理系統不同因而使得兩者的變化趨勢不同步相關[17]。而之前的報道顯示，rTMS單獨使用時對注意偏差無明顯影響[18]，這一點提示rTMS聯合草酸艾司西酞普蘭的治療可能彌補了rTMS單獨使用時的缺陷，而達到了更好的治療效果。但是由于rTMS每周2次的干預，可能提高患者的依從性，從而影響治療結果。后續研究可對患者的依從性進行分析，以確保結果的準確性。

綜上所述，rTMS聯合草酸艾司西酞普蘭治療抑郁癥，能夠更高效地治愈患者，提高臨床治療的有效率，這也為臨床治療提供新的方向。