Neer IIb型鎖骨遠端骨折治療的研究進展

姜建勇，尹 航，王 俊，倪金波，朱宇塵

(1.浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 骨科，浙江 杭州310053； 2.溫州醫科大學附屬蕭山醫院 骨科，浙江 杭州 311200)

Neer IIb型鎖骨遠端骨折是骨折線位于喙鎖韌帶之間，斜方韌帶完整而錐狀韌帶斷裂的骨折，該型骨折斷端移位明顯，復位困難，屬于不穩定性骨折。保守治療導致的骨不愈合率明顯高于其他類型鎖骨骨折，臨床上多建議手術治療。當前有多種手術方法被提出和應用，各有優缺點。手術治療雖可取得較好的骨折愈合及功能恢復，但容易出現術后并發癥，如肩關節疼痛、撞擊綜合征、應力性骨折等，患者術后常有不適感。本文主要概述Neer IIb型鎖骨遠端骨折的解剖特點、損傷分型及分析不同治療方法的利弊，以期為臨床醫生提供參考。

1 流行病學

鎖骨骨折是創傷性疾病中較為常見的一種，占全身骨折的2.6%～5.0%[1]，其中鎖骨遠端骨折占鎖骨骨折的10%～30%[2]。Neer IIb型鎖骨遠端骨折是鎖骨骨折的特殊類型，常由肩部側方暴力直接引起，好發于兩類人群：一是好發于青年男性，通常由外部暴力直接作用于肩部，以交通傷、墜落傷、跌傷等常見；二是好發于患有骨質疏松的老年女性，常由低能量損傷引起。

2 解剖特點

鎖骨為一長管狀骨，類似于“S”形結構，是上肢與軀干之間的骨性連接結構，借助肌肉和韌帶的附著來加強穩定上肢帶。鎖骨遠端一般指鎖骨的外側1/3[3]，由喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及三角肌、斜方肌、胸大肌等穩定。發生鎖骨遠端骨折時，骨折斷端的移位程度主要取決于附著韌帶及肌肉的損傷程度：上肢自身重力及暴力作用使遠折端向下前方移位；斜方肌、三角肌對遠折端的牽引力；胸鎖乳突肌及胸大肌對近折端的牽引力[4]。值得注意的是，鎖骨遠端骨折常波及喙鎖韌帶，而喙鎖韌帶起著穩定肩鎖關節的作用。其中，Neer IIb型骨折線內側的錐狀韌帶損傷常導致鎖骨近折端向上移位，這也是該型骨折不穩定的主要因素。

3 分型

盡管鎖骨遠端骨折不如鎖骨干骨折常見，但在治療上卻更具有挑戰性，許多學者提出了自己的分型系統，每一種都各自有優缺點。1968年國外學者Neer[5]首次提出鎖骨遠端骨折的分型系統，根據骨折部位及喙鎖韌帶損傷與否將鎖骨遠端骨折分為3型，Ⅰ型：骨折線位于喙鎖韌帶與肩鎖韌帶之間，韌帶均未損傷，屬于穩定性骨折，為臨床上最常見的類型；Ⅱ型：鎖骨遠端骨折并發喙鎖韌帶損傷，常有移位骨折；Ⅲ型：骨折線累及肩鎖關節，喙鎖韌帶未損傷，為穩定的關節內骨折。1982年Neer分型又進行了改良，將NeerⅡ型細分為IIa型：骨折線位于喙鎖韌帶內側，喙鎖韌帶未損傷；IIb型：骨折線位于喙鎖韌帶之間，斜方韌帶完整而錐狀韌帶斷裂。之后在改良Neer分型的基礎上又增加了兩種類型：Ⅳ型多見于兒童，骨折近端穿破骨膜袖，向上移位，喙鎖韌帶仍與骨膜袖或部分骨塊相連；Ⅴ型多見于老年人，多為粉碎性骨折，喙鎖韌帶脫離鎖骨主體，但與鎖骨下方的撕脫骨塊相連。

4 治療方法

4.1 概述 鎖骨遠端骨折通常根據骨折端移位程度和喙鎖韌帶損傷狀況制定治療方案。Ⅰ型骨折為穩定骨折，通常保守治療，可用吊帶固定保護患肢。Ⅲ型骨折的治療與Ⅰ型相似，晚期出現肩鎖關節炎等退行性變時可手術切除鎖骨外端。Ⅳ型為發生于兒童的骨膜袖套損傷，通常會自行愈合和重塑[6]。II型和Ⅴ型骨折都是不穩定骨折，保守治療實現這兩種類型骨折的愈合較為困難，因此建議對II型和Ⅴ型骨折進行手術治療。目前手術方法多種多樣，但各有利弊[7-9]，本文主要討論臨床上發生率更高的 Neer IIb型骨折。根據手術固定類型的不同，目前可大致分為骨折端固定、喙鎖間固定、聯合固定。

4.2 保守治療 由于Neer IIb型骨折中喙鎖韌帶損傷，骨折斷端不穩定，保守治療很難復位且難以長時間維持復位狀態[10]。早期有學者行石膏固定等方法治療Neer IIb型骨折，結果發現骨不愈合的發生率高達33%，并且多數患者因長期制動而遺留不同程度的肩關節活動障礙[11]。故目前多主張手術治療。

4.3 骨折端固定 有克氏針及張力帶、鉤鋼板、鎖定鋼板固定。早期使用的克氏針張力帶固定屬于骨折端固定，部分學者運用克氏針張力帶固定治療鎖骨遠端骨折取得了較好的療效，認為克氏針張力帶并用使肩鎖關節獲得均勻加壓，更符合肩關節生理力學的要求[12]。另外骨折愈合后拔除克氏針及張力帶僅需很小的切口，費用較低，操作方便。但是克氏針張力帶在骨折固定時需穿過肩鎖關節，容易引起創傷性肩鎖關節炎。吳中和等[13]認為克氏針和張力帶對Neer II型骨折固定有限，多存在肩鎖關節疼痛僵硬，克氏針突出、松動、斷裂及復位丟失等并發癥。克氏針及張力帶因固定強度不足且并發癥多而基本淘汰。

目前臨床上較常用的是鎖骨鉤鋼板，其原理主要是插入肩峰下的鋼板鉤端與鎖骨端鋼板形成杠桿，對鎖骨產生持續的下壓力，維持骨折端復位狀態。該方法具有固定牢固、鉤端與肩峰之間存在微動、利于早期功能鍛煉、手術操作簡單等優點。但隨著在臨床上的應用增多，諸如肩峰下骨溶解、術后肩關節疼痛、撞擊綜合征、應力性骨折等并發癥的報道也越來越多[14-15]。這些并發癥多與鉤鋼板的自身作用特點有關。一方面，鋼板鉤尖面積小，與其接觸的肩峰骨面成為應力的集中點，加之骨折端的垂直切力較大，肩峰下部分骨組織長期受壓易造成骨溶解及應力骨折的發生。另一方面，肩峰下空間狹小，插入的鉤尖占據空間并長期摩擦可能造成岡上肌肌腱炎和撞擊綜合征的發生，并且手術中過程中及鉤尖長期存在易損傷肩峰下滑囊并發滑囊炎[16]。曹金才等[17]在比較3種術式治療鎖骨遠端骨折的療效時，鎖骨鉤組的術后疼痛率明顯高于其他兩組，并且出現應力性骨折、螺釘松動伴肩峰下骨溶解、肩鎖關節炎等內固定相關并發癥。吳曉明等[18]在研究鎖骨鉤鋼板術后并發癥時發現，其總并發癥發生率為98.7%，其中與鋼板作用特點相關的并發癥占83.8%，建議骨折愈合后盡早移除鎖骨鉤鋼板。Singh等[19]的一項回顧性研究表明，鎖骨鉤鋼板內固定二次手術及術后并發癥發生率較高，不建議常規使用鎖骨鉤鋼板。在選擇鎖骨鉤鋼板內固定時要重點考慮患者的年齡因素，老年患者多有骨質疏松易導致內固定失敗，應慎用。青少年患者因骨骼尚未完全發育成熟，鉤尖插入肩峰下易造成肩峰永久損傷，故也應慎用。

鎖骨遠端鎖定鋼板目前也應用較多，Neer IIb型骨折由于遠端骨折塊較小，普通鋼板對骨折端把持力不足，難以復位固定。而鎖骨遠端鋼板使用的多向鎖定螺釘可以在骨折的不同層面上進行復位固定增加可靠度，并且在鎖骨上的貼合度較好，可減少對軟組織的刺激[20]。鎖骨遠端鋼板與鉤鋼板相比，具有對肩峰下間隙不產生干擾和應力、不涉及肩鎖關節、不需要取出內固定等優點。在一項比較鎖骨鉤鋼板與鎖骨遠端鎖定鋼板治療Neer II型骨折療效的Meta分析中，兩組患者在術后骨折愈合方面無明顯差異，但是鎖骨遠端鎖定鋼板組術后肩關節功能恢復明顯較鉤鋼板組好，且術后出現疼痛及肩關節外展受限等并發癥更少[21]。值得注意的是，若Neer IIb型骨折為粉碎性，移位明顯，且骨折近端缺乏喙鎖韌帶的牽拉力，則鎖骨遠端鎖定鋼板的固定不夠堅強，可能發生退釘、內固定失敗等情況，這類患者應慎重選擇合適的內植物及治療方法。

4.4 喙鎖間固定 Neer IIb型骨折的近端失去喙鎖韌帶向下的拉力后向上方移位，遠端受上肢重力及下方肌肉的牽引向下移位，使得兩骨折端分離。所以，喙鎖韌帶損傷是Neer IIb型骨折的關鍵因素，目前對Neer IIb型骨折行喙鎖韌帶修復已成為趨勢，主要包括縫合錨、喙鎖螺釘、帶袢鋼板、喙鎖韌帶重建。

早期常采用喙鎖螺釘固定，Esenyel等[22]應用喙鎖螺釘治療Neer IIb型骨折患者，認為喙鎖螺釘優點在于：1.螺釘固定同時間接復位，骨膜剝離少；2.骨折愈合率高；3.二次手術創傷小，可局麻。雖然在研究中喙鎖螺釘獲得了滿意的療效且沒有主要并發癥的發生，但是喙鎖螺釘妨礙了肩胛骨與鎖骨的相對運動，應力集中，增加退釘、斷釘的概率，并且螺釘進入喙突時可能會引起神經血管損傷等問題，臨床上已較少應用。

縫合錨釘固定是一種相對微創的內固定方式，通過錨釘尾線連結固定喙突及鎖骨以替代喙鎖韌帶的功能，達到骨折端的復位和穩定。該方法能有效重建喙鎖間隙，且術中無需暴露肩鎖關節，對軟組織損傷較小。Mirbolook等[23]應用縫合錨釘治療不穩定鎖骨遠端骨折并獲得滿意的效果，結果顯示該固定方法具有手術剝離范圍小、并發癥少、無需二次取出等優點。程彬等[24]認為縫合錨釘體積小、創傷小、操作簡單，適用于治療兒童Neer II型鎖骨遠端骨折。但是該固定方法通常要暴露喙突，操作過程需謹慎以免損傷喙突旁血管神經。另外，縫合錨尾線固定時注意避開粗糙骨面或溝槽，避免尾線磨損斷裂導致固定失敗。

帶袢鋼板內固定方法是通過環絆拉緊并固定位于鎖骨上方和喙突下方的紐扣鋼板，實現了從解剖學上重建喙鎖韌帶。帶袢鋼板有較高的強度和剛度，符合生物力學，無需二次取出[25-26]。吳邦耀等[27]比較帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療Neer IIb型骨折療效，總體療效兩者差異無統計學意義，但前者術后瘢痕更小，肩關節疼痛和活動受限等發生率更低。近年來逐漸出現經關節鏡輔助下行帶袢鋼板固定術，該方法具有創傷小，有利于關節囊及韌帶的修復，直視下復位及固定失敗率低等優點，但關節鏡輔助對操作者技術要求較高，學習曲線長，臨床應用還未普遍[28]。

4.5 聯合固定 由于Neer IIb型骨折的不穩定性及復位固定困難，單一的骨折端固定或是喙鎖間固定都存在著諸多不足，容易造成患者術后不適感。如何滿足患者的治療需求及進一步增加骨折端的穩定性，成為了亟待解決的問題。因此，有學者提出將骨折端固定和喙鎖間固定兩種方法相聯合，使內固定更加牢靠并在一定程度上避免并發癥。Seyhan等[29]比較3種不同固定方法治療Neer II型骨折時，發現聯合固定相比其他兩種方法的術后并發癥少、固定更牢固。林三福等[30]報道了使用解剖鎖定鋼板結合錨釘固定治療Neer IIb型骨折患者，結果肩關節功能獲得了滿意療效，可進行早期康復訓練，是一種值得推廣的方法。周軍等[31]應用鎖骨遠端鋼板聯合鈦纜修復喙鎖韌帶治療Neer IIb型骨折，結果表明骨折愈合良好，喙鎖韌帶修復滿意，術后肩關節功能恢復良好，未發生不良并發癥。因此，對于移位明顯的Neer IIb型骨折，單一的骨折端固定強度不足以維持復位狀態，建議采用聯合固定修復喙鎖韌帶以增加固定強度。

5 前景與展望

Neer IIb型鎖骨遠端骨折的治療方法有多種，但在方法的選擇上尚缺乏明確的標準，部分骨折診斷難度大、治療效果不佳。因此，我們認為，在決定治療方法前必須全面完善檢查，嚴格把握手術指征及骨折分型，結合患者自身情況，選擇最有利于患者的治療方案。我們堅信，隨著臨床研究的不斷深入、診療水平的持續提高，Neer IIb型鎖骨遠端骨折的治療方法會更加安全有效。