早期乳酸清除率、降鈣素原、中性粒細胞和淋巴細胞比值與重癥肺炎嚴重程度及預后的相關性

黃靜靜，李鵬飛，戴婷婷

(寧波市鎮海龍賽醫院 重癥醫學科，浙江 寧波 315200)

重癥肺炎是臨床常見的危急重癥，常合并呼吸衰竭，病死率較高，其病理生理表現主要為組織低氧及低血流灌注，如未積極采取有效的治療，患者極易出現水電解質及酸堿平衡紊亂，是死亡常見因素之一[1-2]。早期預測重癥肺炎可盡早地實施干預，對改善患者預后具有重要意義。血乳酸和乳酸清除率在重癥肺炎早期時即可出現異常變化，對重癥肺炎的診斷有重要意義[3]。血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)作為一種新型生物標志物，被廣泛應用于細菌感染診斷及鑒別診斷中[4]，中性粒細胞和淋巴細胞比值(NLR)與肺炎疾病的嚴重程度相關[5]。本研究觀察重癥肺炎患者的早期乳酸清除率、PCT、NLR水平，分析這些指標與疾病嚴重程度及預后的相關關系，以尋求一種簡單、快速、結果準確、可操作性強的指標，來反映重癥肺炎疾病變化并指導治療和評估預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧選取2016年1月—2019年12月寧波市鎮海龍賽醫院重癥醫學科收治的重癥肺炎患者80例，其中男53例，女27例，平均年齡(70.8±10.6)歲。根據急性生理與慢性健康(APACHE II)評分，其中評分≥15分者47例(重度組)，評分<15分者33例(輕度組)；根據患者28 d內的存活情況分為存活組(56例)和死亡組(24例)。納入標準：①符合肺炎診斷標準；②符合美國感染病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)關于重癥肺炎的診斷標準；③患者或家屬知情同意。

1.2 臨床處理 患者入院后均給予積極抗感染、液體復蘇、糾正酸堿平衡紊亂等措施治療。采用GEM Premier 3000儀器檢測患者入院時及入院6 h時動脈血乳酸水平。在患者治療前抽取血液樣本，于入院24 h內完成降鈣素原、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)檢測，同時進行APACHE II評分。

1.3 數據收集 記錄患者入院時及入院6 h時動脈血乳酸、降鈣素原水平和NLR，計算6 h乳酸清除率(初始血乳酸值與6 h時血乳酸值之差除以初始血乳酸值乘以100%)。

1.4 統計學處理 采用SPSS23.0統計軟件處理所得數據，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩變量的相關性采用Pearson相關分析，建立ROC 曲線評價早期乳酸清除率、降鈣素原及NLR對死亡的預測價值。P<0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病情程度患者的相關指標比較 重度組和輕度組患者的入院即刻動脈血乳酸水平差異無統計學意義(P>0.05)，而2組的乳酸清除率、降鈣素原和NLR差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同病情程度患者的乳酸清除率、降鈣素原、NLR水平比較Table 1 Lactate clearance rate, procalcitonin, and NLR levels in patients with different disease degree

2.2 APACHE II評分與乳酸清除率、降鈣素原、NLR水平的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，APACHE II評分與乳酸清除率呈負相關(r=-0.462,P<0.001)，APACHE II評分與降鈣素原(r=0.461,P<0.001)、NLR(r=0.300,P<0.001)呈正相關。

2.3 不同預后患者的乳酸清除率、降鈣素原、NLR水平比較 死亡組的APACHE II評分、降鈣素原水平和NLR均高于存活組，而乳酸清除率低于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預后患者的乳酸清除率、降鈣素原、NLR水平比較Table 2 Lactate clearance rate, procalcitonin, and NLR levels in patients with different prognosis

2.4 乳酸清除率、降鈣素原、NLR水平預測預后的ROC曲線分析 結果顯示，早期乳酸清除率、降鈣素原、NLR預測重癥肺炎患者預后的最佳臨界點分別為24.31%、2.80 ng/mL、9.73，其對應的敏感性分別為0.446、0.625、0.625，特異性分別為0.833、0.821、0.750。見圖1。

圖1 乳酸清除率(A)、降鈣素原(B)、NLR(C)預測預后的ROC曲線Figure 1 ROC curves of lactate clearance rate (A), procalcitonin (B), and NLR (C) in predicting prognosis

3 討論

隨著病情的持續進展，重癥肺炎最終可發展成為呼吸衰竭[6]。患者常處于有效循環血量不足，全身組織血流低灌注，尤其是微循環灌注不足，導致組織缺氧，糖酵解增加，使乳酸等代謝產物堆積，造成多臟器功能損害[3]。目前臨床上主要采取積極糾正組織低血流灌注和低氧病理狀態等措施進行治療，以此來避免患者出現水電解質酸堿平衡紊亂，降低患者感染性休克的發生率[7]，但還是存在嚴重的肺部感染，部分患者還會出現嚴重的肺組織水腫，影響臨床療效[8]。早期密切監測重癥肺炎患者的機體氧生理代謝狀態，可及時發現組織損傷嚴重程度，有效提高重癥肺炎患者的存活率[9]。目前，血清降鈣素原(PCT)、白細胞計數(WBC)是評估重癥肺炎嚴重程度和預后的常用指標，但現行的診斷和評估重癥肺炎的標準(如APACHE II評分、美國麻醉術前評分系統)和實際操作較為繁瑣，且敏感性較差[3]。

機體正常情況下動脈血乳酸水平為0.5～2.0 mmol/L，如果實驗室檢查結果顯示碳酸氫根水平降低、陰離子間隙增高、代謝性酸中毒、血漿乳酸水平高于4.0 mmol/L時，即診斷為乳酸性酸中毒[10]。重癥肺炎患者伴隨有組織低血流灌注障礙和不同嚴重程度的氧合功能障礙，動脈血乳酸水平顯著高于正常者，嚴重者甚至會出現酸中毒[11]。有研究證實，早期乳酸清除率在評估臟器組織血流灌注狀態方面具有更大的臨床價值，尤其是6 h 乳酸清除率有助于評估患者病情嚴重程度，還可作為預測患者預后情況的獨立因素[12]。PCT是由細菌或病原體誘導分泌的糖蛋白，與細胞壁代謝產物相關的炎癥損傷緊密關聯，參與炎癥級聯反應過程，因其具有較高的特異性和敏感性，已成為醫學界公認的作為診斷和鑒別診斷的炎癥標志物[13]。

本研究觀察重癥肺炎患者早期乳酸清除率、PCT及NLR，結果顯示：患者的早期乳酸清除率與APACHE II評分呈負相關，預測預后的ROC曲線下面積為0.640；重度組的PCT和NLR均顯著高于輕度組，且PCT、NLR與APACHE II評分呈正相關，與相關研究[14-15]結果一致，表明早期乳酸清除率、PCT和NLR與重癥肺炎患者的疾病嚴重程度存在密切的聯系。本研究結果還顯示，早期乳酸清除率、PCT、NLR在重癥患者的預后評估上具有較好的敏感性和特異性。

綜上所述，早期乳酸清除率、降鈣素原、NLR與重癥肺炎患者的疾病嚴重程度及預后具有密切的相關性。在臨床工作中，應對重癥肺炎患者進行早期乳酸清除率檢測，同時定期檢測降鈣素原和NLR，以便醫師及時評估患者病情和預后、盡早制定合理的治療方案。另外，乳酸清除率、降鈣素原、NLR的檢測技術成熟且操作簡便，有利于基層醫院的應用和推廣。