輸液泵恒定控制腦脊液引流在繼發性腦室出血中應用效果觀察及顱內感染危險因素分析

黃 歡, 王曉強

上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200092

繼發性腦室出血是指腦室周圍組織出血破入腦室，并可隨著腦脊液循環通路進入側腦室、第三腦室、第四腦室，甚至整個腦室系統，嚴重威脅生命安全[1-2]。腦室內血腫可機械壓縮和破壞腦組織，臨床治療繼發性腦室出血常采用顯微鏡下導管引流結合血腫去除的方法，側腦室鉆孔引流和尿激酶注射可以達到良好的血腫去除效果[3]。但靜脈內血腫易引起腦脊液阻塞，不利于血腫的早期清除，且較長的導管留置時間也會增加感染的風險[4]。近年來，輸液泵恒定控制腦脊液引流被逐漸應用于神經外科的臨床治療，其在改善繼發性腦室出血的血腫清除效果、降低腦水腫方面具有一定優勢[5]。有研究報道，輸液泵恒定控制腦脊液引流能夠盡早清除第三和第四腦室內的積血，對患者的治療和預后起到關鍵作用[6]。本研究旨在觀察輸液泵恒定控制腦脊液引流在繼發性腦室出血中的應用效果，并分析誘發顱內感染的危險因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海交通大學醫學院附屬新華醫院自2019年6月至2020年3月收治的100例繼發性腦室出血患者為研究對象。納入標準：符合繼發性腦室出血診斷標準[7]；發病至就診時間<8 h；意識清楚，可配合；昏迷評分≥6分；腦實質出血量≤30 ml[8]；癥狀體征及嚴重程度能夠完成本研究。排除標準：對本研究藥物過敏；合并嚴重腦疝、顱內血管畸形；合并顱腦腫瘤、凝血功能障礙；既往有腦梗死病史；存在嚴重心、腦、肝、腎、肺等器官組織疾病或造血系統疾病。根據引流方法不同，將患者分入A組和B組，每組各50例。A組采用常規側腦室額角穿刺外引流，B組在A組基礎上實施腰大池輸液泵恒定控制腦脊液引流。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 A組 采用常規側腦室額角穿刺外引流，即在顯微鏡下清除腦實質及腦室內血腫。常規備皮、消毒、鋪巾，選取前額發際線上2.5 cm處兩側2.5 cm處作為穿刺點，局部麻醉后，用直徑為5.0 mm的有槽手錐穿過通顱骨后放置直徑為4.0 mm帶導絲硅膠腦室引流管，在雙耳孔假設連線上垂直穿刺5.0 cm，拉出導絲立即有腦脊液和陳舊性腦脊液混合涌出。再繼續垂直穿刺2 cm，用生理鹽水反復清洗，注射尿激酶10 000～20 000 U，再加生理鹽水3 ml，夾管4 h后松管。根據引流管的流暢度和血液的粘稠度進行等量清洗置換，并注射尿激酶10 000～20 000 U/次，總劑量為60 000～80 000 U。

1.2.2 B組 在A組基礎上實施腰大池輸液泵恒定控制腦脊液引流。患者取左側臥位，雙膝彎曲，穿刺點選擇在腰椎3～4椎間隙，用2%利多卡因進行一次性硬膜外麻醉。穿刺成功后，測量初始壓力，通過穿刺針引導硬膜外麻醉管進入脊髓蛛網膜下腔。有腦脊液和陳舊性腦脊液混合涌出，再繼續垂直穿刺2 cm以方便固定穿刺針避免滑出，并用膠帶沿硬膜外麻醉管背面固定。連接輸液泵進行連續引流，控制滴速約10 ml/h，引流量約240 ml/d，根據CT檢查情況和腦室引流液性狀調整尿激酶的用量和拔管時間。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的基線資料、圍術期指標及治療效果，采用單因素和Logistic多因素回歸分析顱內感染的危險因素。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料和圍術期指標比較 兩組拔管時間≥3 d、輸注尿激酶次數≥2次、有腦脊液滲透、昏迷評分≥9.4分的比例，以及手術時間、置管引流時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療效果指標比較 術后1 d，兩組收縮壓、舒張壓、昏迷評分、血腫清除率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d，兩組收縮壓、舒張壓均低于術后1 d，且B組低于A組，昏迷評分、血腫清除率均高于術后1 d，且B組高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者基線資料和圍術期指標比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者治療效果指標比較

2.3 誘發顱內感染的危險因素Logistic多因素回歸分析 A組患者均出現不同程度的顱內感染，A組即為顱內感染組；B組無感染患者，即為非顱內感染組。經Logistic可知，拔管時間、昏迷評分是誘發顱內感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 顱內感染危險因素Logistic多因素回歸分析

3 討論

繼發性腦室出血預后不良的主要原因為[9-10]：出血造成直接損傷的同時，血腫會壓迫第三腦室，阻斷腦脊液循環，導致急性阻塞性腦積水。因此，及時、有效地引流腦脊液以促進腦脊液循環恢復是神經外科治療的重點[11]。

本研究結果顯示：術后7 d，兩組收縮壓、舒張壓均低于術后1 d，且B組低于A組，昏迷評分、血腫清除率均高于術后1 d，且B組高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，輸液泵恒定控制腦脊液引流對繼發性腦室出血的治療效果較好，可提高血腫清除率，降低顱內壓。腰大池輸液泵恒定控制腦脊液引流的優勢在于：輸液泵恒定控制能夠快速有效地緩解腦脊液阻塞[12-14]；雙側腦室引流比單側腦室引流更安全，腦室外引流可建立腦脊液循環旁路，迅速將血腦脊液排出體外，防止阻塞性腦積水發生[15]。本研究結果還顯示：拔管時間、昏迷評分是誘發顱內感染的獨立危險因素(P<0.05)。大多繼發性腦室出血患者年齡較大，自身免疫力和抗藥性水平低下，對各種細菌和病毒侵擾的抵抗能力差，易出現顱內感染；腦脊液的循環和傳播還會導致顱內感染進一步加劇，增加患者的痛苦[16]。因此，術后一旦病情允許，應盡快拔除導管，這可能有助于降低顱內感染風險。

綜上所述，輸液泵恒定控制腦脊液引流治療繼發性腦室出血臨床效果良好，可提高血腫清除率，降低顱內壓；拔管時間、昏迷評分是引起顱內感染的獨立危險因素。