不同方式治療前循環破裂動脈瘤臨床療效及預后不良危險因素分析

王二威， 董津鵬， 李創忠， 艾運政， 王曉剛

1.大連醫科大學 北部戰區總醫院 研究生培養基地，遼寧 沈陽 110016；2.北部戰區總醫院 神經外科，遼寧 沈陽 110016

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是一種具有較高致死率、致殘率的出血性卒中，是神經外科學急癥，需要積極的外科手術干預[1-2]。顱內動脈瘤常見部位是前循環，主要有開顱夾閉術與介入栓塞術兩種手術方式。目前，兩種方式治療效果仍具有較大爭議。本研究旨在分析兩種不同方式治療前循環破裂aSAH患者的臨床療效，以及患者預后不良的危險因素，為臨床診療提供依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1—12月北部戰區總醫院神經外科收治的214例aSAH患者的臨床資料。納入標準：(1)所有患者術前均經血管造影、磁共振血管造影或數字減影血管造影檢查，確定符合前循環顱內動脈瘤破裂的診斷標準；(2)可耐受全身麻醉手術。排除標準：(1)合并其他類型出血性腦血管病；(2)嚴重凝血功能障礙；(3)前循環復發動脈瘤、椎—基底動脈系統破裂的動脈瘤；(4)臨床資料不全、失訪等。根據手術方式將患者分入夾閉組(n=133)與介入組(n=81)。

1.2 研究方法 收集患者年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病、冠心病)、吸煙飲酒史、入院Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、是否合并急性腦積水、術后腦梗死、術后再出血、死亡、慢性腦積水及術后3個月格拉斯哥預后(glasgw outcome scale，GOS)評分。

1.3 結果判定 通過患者術前、術后影像學資料判斷有無術后腦梗死、再出血。慢性腦積水：動脈瘤首次破裂14 d后CT或磁共振成像證實出現的腦室擴張、間質水腫，并出現行走不穩、智力改變、大小便障礙等[3]。通過臨床病歷記載、術后3個月隨訪判斷患者預后及是否死亡。將GOS評分4～5分定義為預后良好，GOS評分1～3分為預后不良。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙飲酒史、合并基礎疾病及術前Hunt-Hess分級比較，差異無統計學差異(P>0.05)。兩組患者住院天數、改良Fisher分級比較，差異有統計學差異(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 夾閉組并發癥發生率為31.6%(42/133)，高于介入組的17.3%(14/81)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 Logistic多因素回歸分析 術后腦梗死、術前Hunt-Hess分級4～5級是前循環破裂動脈瘤患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

隨著介入治療技術的不斷發展，有研究認為，顱內動脈瘤栓塞可降低患者早期再出血率及遠期病死率，具有較高的安全性和有效性[4-5]。但也有研究認為，介入治療術后具有更高的再出血率及復發率[6]。國際蛛網膜下腔出血動脈瘤試驗對2 143例aSAH患者進行介入及夾閉兩種手術方式的研究，結果表明，介入組患者的1年內存活率優于夾閉組，但晚期再出血風險增加[6]。另有研究發現，介入組患者術后1年內具有相對較好的預后，但差異與夾閉組無統計學意義，且介入組在術后6年隨訪中具有較高的復發率及再手術率[7-8]。本研究中，夾閉組出現并發癥42例，預后不良20例，介入組出現并發癥15例，預后不良6例；夾閉組病死率及再出血率均大于介入組，但差異無統計學意義，分析原因可能為兩組數據改良Fisher分級有差異。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

表2 兩組患者并發癥發生情況比較/例(百分率/%)

表3 Logistic多因素回歸分析

aSAH相關的慢性腦積水是aSAH術后重要并發癥之一，可導致病情反復，嚴重影響患者生活質量和預后[3，9]。部分研究認為，介入術后慢性腦積水發生率低于夾閉手術，其可能原因是開顱手術改變了部分腦脊液循環路徑，影響腦脊液的重吸收[10]。但也有研究認為，開顱手術能打開部分蛛網膜下腔，清除血腫，對局部蛛網膜下腔進行灌洗，減輕粘連，從而降低慢性腦積水的發生率[11]。有研究認為，術前Fisher分級3～4級、Hunt-Hess分級4～5級、急性腦積水、術前GCS評分≤8分等為aSAH術后分流依賴性腦積水的危險因素[11-12]。本研究中，夾閉組術后慢性腦積水與介入組比較，差異無統計學意義，分析其原因可能是夾閉組及介入組術前Fisher分級3～4級差值較大導致。

本研究根據患者臨床癥狀及術前術后影像學表現，確定患者是否出現術后腦梗死。其中，夾閉組術后腦梗死患者比例高于介入組，但差異無統計學意義。多因素分析結果顯示，術后腦梗死、術前Hunt-Hess分級4～5級為aSAH術后預后不良的獨立危險因素。術后腦梗死可能為嚴重血管痙攣導致部分血管閉塞，或手術影響動脈瘤周圍穿支血管導致。腦血管痙攣是aSAH術后另一重要的并發癥。有研究認為，開顱手術可以清除部分蛛網膜下腔血腫，減輕炎癥反應，從而減少術后腦血管痙攣的發生[13]。但也有研究認為，盡管手術可清除部分血腫，但由于術中對腦組織過度牽拉而引起繼發性腦損傷，加上對動脈瘤周圍血管騷擾，會增加術后血管痙攣的風險[14]。

綜上所述，與開顱手術相比，血管內介入治療具有創傷小、住院時間短、總體并發癥及病死率相對較低等特點；術后腦梗死、術前Hunt-Hess分級4～5級為aSAH患者術后預后不良的獨立危險因素。