超聲造影聯合甲狀腺影像報告與數據系統對甲狀腺結節術前良惡性診斷價值

李 明， 陳 捷， 王媚瑜， 徐 偉

1.上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院 超聲科，上海 201999；2.安徽皖北煤電集團總醫院超聲醫學科，安徽 宿州 341300

甲狀腺結節是甲狀腺疾病常見體征，是甲狀腺異常增生后出現的局限性腫塊。流行病學調查數據顯示，甲狀腺結節發病率約為67%，其中甲狀腺癌的檢出率高達10%[1]。良惡性甲狀腺結節的鑒別診斷對指導臨床治療具有重要意義[2]。超聲是甲狀腺疾病常用的檢查方法，靈敏度和準確性較高，但其對良惡性甲狀腺結節鑒別診斷價值較低。甲狀腺影像報告與數據系統(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)是一種規范判斷甲狀腺結節良惡性的超聲標準，解決了良惡性甲狀腺結節常規超聲二維聲像圖重疊的問題[3]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CEUS)可通過毛細血管進行血池顯像，反映微血管信息[4]。本研究旨在探討TI-RADS分類聯合CEUS對甲狀腺結節術前良惡性的鑒別診斷價值。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2017年12月至2020年3月上海中醫藥大學附屬曙光醫院寶山分院收治的76例甲狀腺結節患者為研究對象。其中，男性29例，女性47例；年齡21～74歲，平均年齡(51.47±4.93)歲；共83個結節，平均結節大小(1.71±0.76)cm。納入標準：符合《甲狀腺結節診治的規范化》[5]中對甲狀腺結節的診斷標準，且均經術后病理學檢查證實；年齡21～75歲；對本研究內容知情，并簽署知情同意書。排除標準：囊性結節為主的甲狀腺結節；病歷資料不完整。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 采用TOSHIBA APlio 500超聲診斷儀進行檢查，指導患者取仰臥位，充分暴露檢查區域。首先做常規超聲檢查，掃查甲狀腺縱橫及斜切面，探頭14L-5，頻率10～14 MHz，觀察結節位置、大小及形狀，記錄縱橫比，觀察內部回聲情況，讀取血流信號，查看是否有鈣化，根據TI-RADS分類方法對甲狀腺結節進行分類。

將儀器切換至CEUS模式，機械指數0.05～0.20，探頭為14L-5，探頭頻率為10～14 MHz，造影劑使用SonoVue(意大利 Bracco 公司)。確定超聲造影切面，盡量選擇甲狀腺長軸切面，使結節和周圍正常組織同時顯示在一個切面。配置造影混懸液，用5ml生理鹽水溶解混勻，經肘靜脈注射1.5～2.0 ml造影劑混懸液，實時動態觀察對比劑微泡灌注情況。記錄造影過程2min，采集圖像，觀察結節內動脈期及靜脈期增強特征、病灶范圍變化，記錄于機器硬盤中。

1.3 診斷標準 甲狀腺結節惡性超聲征象：邊界不清、形態不規則、低回聲、微鈣化、縱橫比>1、缺乏暈。TI-RADS分類方法[6]：根據以上超聲征象分為1～5類，無結節表示陰性，計為1類；囊性為主的良性結節計為2類；未發現惡性征象則可能良性，計為3類；出現可疑惡性計為4類，并根據可疑征象個數依次用4a、4b、4c表示；可疑征象個數達到5個，計為5類。3～4a類評為良性可能結節，4b～5類評為惡性可能結節。

CEUS評估標準：根據造影強度分為無增強、低增強、高增強、等增強；根據造影均勻度分為均勻、不均勻增強；根據造影模式分為環狀增強，整體增強。不均勻低增強定義為惡性結節[7]。

1.4 觀察指標 分析不同檢查方法對甲狀腺良惡性結節的檢查結果。比較分析TI-RADS分類和CEUS對甲狀腺良惡性結節診斷結果與術后病理診斷結果的一致性。比較單獨采用TI-RADS分類和CEUS與兩者聯合對甲狀腺結節術前良惡性的診斷價值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析。不同檢查方法與術后病理檢查結果的一致性采用Kappa檢驗，Kappa值>0.75為一致性優，0.40～0.74為一致性良，Kappa值<0.40表示一致性差。不同診斷方法對疾病的診斷價值采用受試者工作特征(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線分析。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果 病理檢查結果：83個甲狀腺結節中，36個惡性結節，47個良性結節。TI-RADS分類結果：良性40個，惡性43個。CEUS結果：良性50個，惡性33個。

2.2 TI-RADS 分類與病理結果一致性檢驗TI-RADS分類與病理檢查結果的Kappa值為0.496。見表1。

2.2 CEUS與病理結果一致性檢驗 CEUS與病理檢查結果的Kappa值為0.529。見表2。

表1 TI-RADS分類與病理結果一致性檢驗

表2 CEUS與病理結果一致性檢驗

2.3 ROC曲線分析 TI-RADS分類聯合CEUS診斷甲狀腺結節良惡性的曲線下面積顯著大于TI-RADS分類和CEUS單獨診斷，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、圖1。

表3 不同診斷方法對甲狀腺結節良惡性的診斷價值

圖1 不同診斷方法ROC曲線分析

3 討論

甲狀腺結節多為良性結節，惡性結節比例占10%。超聲檢查是甲狀腺結節臨床檢查中不可缺少的一種檢查方法，但常規超聲檢查在良惡性結節鑒別診斷中存在困難，這主要與甲狀腺結節病變復雜有關。良惡性甲狀腺結節的二維超聲圖像往往存在重疊；此外，超聲醫師經驗水平及主觀因素也會對結果造成一定的影響[8-9]。細針穿刺細胞學能鑒別出5%的惡性甲狀腺結節和60%～70%的良性結節，但仍存在部分不確定結節和穿刺失敗的結節[10]。因此，尋找更具診斷價值的甲狀腺結節良惡性鑒別方法具有重要意義。

TI-RADS分類方法簡捷，具有一定的實用性。本研究TI-RADS檢查結果顯示，有7個良性結節被誤診為惡性結節，分析原因為結節性甲狀腺腫存在反復增生及修復情況，超聲表現呈多樣性，而亞急性甲狀腺結節受不同發病時間影響，常形態、邊界不規則，故容易誤診[11-12]。CEUS為注入造影劑后再進行超聲檢查，利用造影劑散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨能力、敏感性、特異性。本研究CEUS檢查結果顯示，大部分良性甲狀腺結節呈均勻增強，而惡性甲狀腺結節均呈不均勻低增強。甲狀腺具有豐富的血管，由于腫瘤的不斷增長使原有血管被破壞，血管分布雜亂；此外，腫瘤常伴有血管壞死、纖維化及鈣化等，因此表現為低增強[13]。乳頭狀癌、髓樣癌、濾泡癌和未分化癌屬于惡性甲狀

腺結節。本研究中所有惡性甲狀腺結節均為乳頭狀癌，部分甲狀腺結節在CEUS檢查下呈假陰性，分析原因為部分甲狀腺癌表現為供血豐富，導致其均勻或不均勻增強[14]。分析不同檢查方法對甲狀腺良惡性結節的診斷價值發現，CEUS聯合TI-RADS分類敏感度、特異度分別為0.694、0.830，曲線下面積顯著大于CEUS、TI-RADS分類單獨診斷，提示CEUS聯合TI-RADS對甲狀腺結節良惡性具有良好的鑒別診斷價值。

綜上所述，CEUS聯合TI-RADS分類對甲狀腺結節術前良惡性的診斷價值優，具有一定的臨床應用價值。但本研究存在樣本量小、研究時間短、病理類型少等不足，還需做大樣本及深入研究。