手術體積描記指數監測下全身麻醉對患者應激反應影響

周 恒， 謝玉慧， 王文杰， 孫燕飛， 李 程， 童 寧

新疆軍區總醫院北京路醫療區 1.麻醉科；2.普通外科，新疆 烏魯木齊 830013

近年來，隨著麻醉水平的進步，精準麻醉概念的提出，以及多種監測技術的不斷提高[1-2]，出現了一種基于外周血管脈搏波幅和心跳間隔的手術體積描記指數(surgical pleth index，SPI)。有研究報道，SPI監測結果能夠反映全身麻醉患者術中交感神經對心血管功能的調節狀態[3]，且SPI與機體應激反應的變化具有相關性，能夠特異性預測體內促腎上腺皮質激素的變化情況[4]。因此，SPI監測有可能在全身麻醉手術中指導麻醉維持階段麻醉藥量的使用，更精準地實施麻醉鎮痛，達到傷害性刺激-抗傷害性刺激的平衡。本研究旨在探SPI監測條件下全身麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)患者機體應激反應的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年9月至2019年7月在新疆軍區總醫院北京路醫療區收治的84例膽囊結石患者為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為SPI監測組(S組)和對照組(D組)，每組各42例。納入標準：美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級行擇期經LC的患者，年齡18～60歲；手術時間1.0～2.5 h。排除標準：先天性心臟病和嚴重肝腎功能不全者，合并腫瘤者，炎癥急性期者。D組中，男性20例，女性22例；平均年齡(43.48±8.50)歲；平均體質量(68.02±9.13)kg；ASA分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級8例；平均手術時間(65.88±6.91)min。S組中，男性19例，女性23例；平均年齡(42.26±9.66)歲；平均體質量(68.80±8.52)kg；ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級7例；平均手術時間(68.64±6.38)min。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食6 h以上、禁飲2 h以上，進入手術室后連接監護儀，實時監測血壓、脈搏氧飽和度、心率、腋溫等生命體征。開放靜脈通路，麻醉前用藥，給予咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg靜脈注射，長托寧1.00 mg肌肉注射。麻醉誘導：丙泊酚1.50～2.50 mg/kg，羅庫溴銨0.60～1.00 mg/kg，舒芬太尼0.40～0.80 μg/kg，UE可視喉鏡進行氣管插管，同時調節麻醉機呼吸參數，確保術中呼氣末二氧化碳的水平維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：丙泊酚注射液4.00～8.00 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.10～0.30 μg/(kg·min)，間斷40 min給予羅庫溴銨0.10～0.30 mg/kg，手術結束前20 min不再追加肌松藥。S組通過SPI監測維持參數20～50。D組通過患者術中的心率、血壓，以及麻醉醫師的臨床經驗維持麻醉的深度。當判斷兩組患者麻醉深度足夠的情況下，仍出現血壓、心率的波動，使用艾司洛爾和烏拉地爾來維持血流動力學的穩定。術中采用加溫輸液、變溫毯等方式維持患者體溫>36.0℃，按照出入量調整術中輸液量。手術結束即刻停止麻醉藥輸注，等待患者蘇醒。拔管標準：患者意識恢復、睜眼、潮氣量>6 ml/kg、血氧飽和度>94%。10 min內順利拔管的患者視為快速通道麻醉實施成功。患者在清醒或不清醒狀態下的不自主運動視為術后躁動。

1.3 觀察指標 兩組患者分別于麻醉開始前(T0)，麻醉中(T1，即手術開始后30 min)，麻醉結束后(T2，即離開恢復室時)，以及手術后24 h(T3)采集肘靜脈血，應用酶聯免疫吸附試驗測定血清C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)、皮質醇(cortisol，Cor)表達水平。記錄兩組患者麻醉結束后的快速通道成功率、蘇醒過程中躁動發生率，以及術后30 min、1 h、2 h的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

2 結果

2.1 兩組患者應激反應指標比較 T0時，兩組患者血液中的CRP和Cor表達水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3時，兩組患者的CRP和Cor表達水平均較T0時間點顯著升高，且S組各時間點的CRP和Cor表達水平均低于D組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者應激反應指標比較

2.2 兩組患者快速通道成功率、躁動發生率及術后VAS評分比較 S組快速通道的成功率高于D組，術后躁動的發生率低于D組，組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后30 min、1 h、2 h的VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者快速通道成功率、躁動發生率、術后VAS評分比較/例(百分率/%)

3 討論

加速康復外科學(enhanced recovery after surgery，ERAS)主張基于循證醫學證據，通過多學科協作提供更好的外科治療，目的是減輕術后應激反應，降低并發癥發生率，縮短住院天數，改善患者預后[5-7]。麻醉圍術期管理是ERAS的重要組成部分，內容包括術前咨詢培訓、禁食管理、預防深靜脈血栓、預防性使用抗生素、預防性鎮痛；術中體溫和液體容量控制；術后鎮痛、預防惡心嘔吐等[8]。全身麻醉包括鎮靜、鎮痛和肌肉松弛，且鎮痛與圍術期應激反應密切相關。因此，實施精準的麻醉鎮痛，實現術中傷害性刺激-抗傷害性刺激平衡十分重要。SPI監測具有簡單、快速、無創的特點，指數范圍0～100，數值增高提示鎮痛不足，數值過低則提示鎮痛過度[9]。有研究報道，SPI維持在20～50范圍內是對抗術中傷害性刺激的合適水平，通過術中SPI變化調整麻醉藥物的維持劑量，能夠更好地達到平穩麻醉的效果，有益于患者術后的及時復蘇[10]。

腹腔鏡手術中氣腹壓力通常都會引起患者血流動力學發生改變，如靜脈回流的阻力增加，二氧化碳氣腹造成血中二氧化碳分壓的升高，自主神經的功能調節發生改變、心率血壓隨之增加或降低等[11-12]。如果僅依據術中心率、血壓，或者臨床經驗判斷麻醉深度，可能會與術中麻醉狀態的實際情況存在偏差。CRP和Cor的表達水平與機體損傷后的應激反應高度相關。有研究報道，LC患者術后血清中CRP、Cor的表達水平升高，提示手術刺激及術中麻醉的深度會影響機體的內環境穩態、機體氧耗、心臟負荷，引起神經內分泌、免疫功能的改變，最終導致炎性反應因子的表達升高[13-14]。本研究結果發現，S組通過SPI(20～50的范圍)進行疼痛監測，調節術中麻醉維持藥量，能夠較D組降低圍術期患者血液中CRP和Cor的表達水平，減輕患者圍術期應激反應。

快速通道麻醉技術包括硬膜外麻醉、區域麻醉和神經阻滯以及短效靜脈或吸入麻醉藥的應用，是ERAS的重要組成部分。術中麻醉藥物的合理使用將有助于患者術后快速蘇醒，減少躁動、惡心嘔吐等麻醉后并發癥的發生，縮短麻醉恢復室的停留時間，減少不必要的應激反應[15]。本研究結果發現，術中使用SPI監測能夠提高術后快速通道麻醉的成功率，同時，改善了患者麻醉后的舒適度，這可能是由于SPI監測提供了更科學的麻醉深度調控依據，有效降低了圍術期手術刺激引發的機體應激反應。

綜上所述，全身麻醉下使用SPI監測能夠顯著減輕全身麻醉患者圍術期的應激反應，提高快速通道成功率，改善患者復蘇期舒適度，符合ERAS的理念和目標。