婦科腹腔鏡手術個體化氣腹策略可行性研究

張桂萍， 賈文妍， 任 威

1.北部戰區總醫院 婦產科，遼寧 沈陽 110016；2.錦州醫科大學北部戰區總醫院研究生培訓基地，遼寧 錦州 121000

二氧化碳作為腹腔鏡手術充氣介質顯露腹內臟器，為術者提供寬闊的視野和易于操作的手術環境。腹內壓(intra-abdominal pressure，IAP)升高會廣泛影響多器官和系統的生理功能，出現內臟、腹壁、腹膜灌注損傷及胃黏膜氧飽和度降低等[1]。因此，腹腔鏡手術指南建議應用盡可能低的IAP，而不是標準水平IAP，在臨床手術過程中，IAP通常保持在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間，以便有足夠的操作空間[2]。但IAP過低可能導致手術操作空間不足，延長手術時間，增加并發癥發生風險，對預后產生不利影響[3]。本研究旨在評估在婦科腹腔鏡手術中，在保證足夠的手術操作空間的前提下，以盡可能低的IAP為目標的個體化氣腹策略的可行性。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院自2019年5月至2020年10月收治的184例行婦科腹腔鏡手術的患者為研究對象。納入標準：計劃進行婦科腹腔鏡手術；年齡>18歲；美國麻醉醫師協會(America Society of Anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；無認知缺陷；患者及其家屬知情同意。排除標準：緊急或計劃外手術；羅庫溴銨或芬太尼過敏或禁忌；孕婦或哺乳期女性；存在免疫或神經肌肉疾病；處于心、肺、腎、肝疾病晚期。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 手術醫師均為技術嫻熟的中級以上醫師。在開始進行標準監測和持續神經肌肉監測(TOF-Watch-SXTM，Organon-Teknika，Oss，荷蘭)后，給予患者1.5～2.0 mg/kg異丙酚+1.0 μg/kg芬太尼誘導麻醉，0.6 mg/kg羅庫溴銨助于氣管插管。繼續給予患者異丙酚維持麻醉，雙譜指數控制在40～60；繼續給予患者芬太尼術中鎮痛。二氧化碳通過腹腔鏡套管針用氣體注入器(EndoflatorTM，德國)注入腹腔。干預策略包括低潮氣量通氣、改良體位、深度神經肌肉阻滯、腹壁預拉伸及個體化IAP設定。

1.2.1 低潮氣量通氣 對于體質量指數>30 kg/m2的患者，在容積控制通氣模式下，潮氣量降至預期理想體質量(kg)×8ml/kg，呼氣末正壓為5或10 mmHg，氧氣吸入率為0.8，呼吸頻率12～15次/min，維持標準潮氣末二氧化碳值。

1.2.2 改良體位取改良截石姿勢，略微彎曲髖部(45°～90°)，使患者腿部在襯墊支撐下抬高，通過矯正腰椎前凸，增加腹內前后間隙。

1.2.3 深度神經肌肉阻滯手術過程中持續深度神經肌肉阻滯，維持4個成串刺激為0，強直刺激后，單刺激肌顫搐計數為1～5。

1.2.4 腹壁預拉伸預拉伸腹壁肌肉，將氣腹設定在15 mmHg，在初期二氧化碳階段，套管針插入和氣體注入時間最長不超過5 min。

1.2.5 個體化IAP設定預拉伸后，患者20°頭低位，二氧化碳流速設定為3 L/min開始手術，IAP從15 mmHg降至12 mmHg，再逐步降至11、10、9 mmHg，最后是8 mmHg。

1.2.6 效果評價 手術醫師對干預效果進行盲評。若操作空間變得“不合適”，手術醫師可隨時要求增加IAP，每增加1 mmHg，至少維持1 min，上限為15 mmHg。

1.3 觀察指標 收集患者的年齡、體質量指數、手術時間、住院天數、ASA分級、術式等信息。測定不同IAP時的二氧化碳體積(intra-abdominal volume，IAV)和呼吸系統驅動壓力(ΔPRS)。

2 結果

184例患者中，156例患者完成婦科腹腔鏡手術，28例患者手術中轉開腹手術。中轉開腹手術與IAP無關。所有的184例患者年齡(64.8±13.0)歲；體質量指數(26.7±4.2)kg/m2；手術時間(240±89)min；住院時間6(5,8)d；ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有22、128、34例；孕次0、1、2、3、4、5、6次分別有134、16、16、12、2、2、2例；既往腹腔手術0、1、2、3、4次分別有148、30、2、2、2例；接受全子宮切除術、子宮肌瘤核除術、卵巢囊腫切除術、輸卵管切除術、卵巢切除術、惡性腫瘤根治手術分別有96、34、22、18、6、8例。完成婦科腹腔鏡手術的156例患者年齡(64.1±13.2)歲；體質量指數(26.4±4.0)kg/m2；手術時間(232±89)min；住院時間6(5,8)d；ASA分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別有20、108、28例；孕次0、1、2、3、4、5、6次分別有116、14、10、10、2、2、2例；既往腹腔手術0、1、2、3、4次分別有128、24、2、2、0例；接受全子宮切除術、子宮肌瘤核除術、卵巢囊腫切除術、輸卵管切除術、卵巢切除術、惡性腫瘤根治手術分別有80、30、18、18、4、6例。

156例患者中，122例以IAP最低8 mmHg完成手術，其余34例患者IAP在9～12 mmHg之間。IAP與ΔPRS呈線性關系(圖1)。IAP與IAV呈非線性關系，IAP在10 mmHg時出現斷點(圖2)。

圖1 IAP與ΔPRS關系(上線為第90個百分位數，下線為第10個百分位數，中線為第50個百分位數，藍色部分為95%可信區間)

3 討論

IAV與手術操作空間[4-5]。神經肌肉阻滯、腹壁預拉伸、體位等均已被證明會影響IAP與手術操作空間的關系[6]。本研究結果顯示：完成婦科腹腔鏡手術的156例患者中，122例以IAP最低8 mmHg完成手術，其余34例患者IAP在9～12 mmHg之間；IAP與ΔPRS呈線性關系；IAP與IAV呈非線性關系，IAP在10 mmHg時出現斷點。由此可見：個體化氣腹策略可在較低的IAP下為大部分患者提供足夠的手術操作空間；IAP下降會導致ΔPRS下降；在IAP為10 mmHg時，患者腹部順應性下降。

圖2 IAP與IAV關系

在本研究中，干預策略主要包括低潮氣量通氣、改良體位、深度神經肌肉阻滯、腹壁預拉伸及個體化IAP設定。有研究表明，肥胖患者在仰臥位時，將腿抬高至改良截石位可增加氣腹產生的IAV[6]。在腹腔鏡膽囊切除術中，深度神經肌肉阻滯在低IAP下的完成比例為60%，而輕度神經肌肉阻滯的完成比例僅為35%[4]。多項研究報道，氣腹注入會降低胸壁順應性，損害呼吸功能[7-8]。動物模型研究也顯示，40%～50%的IAP會傳輸到胸腔，影響通氣壓力[9-10]。在腹腔鏡手術中，IAP與IAV在12～15mmHg范圍內呈線性關系[11]。本研究中，IAP在10 mmHg時出現斷點，識別斷點可避免IAP的無效增加。在腹腔鏡手術過程中，呼吸機可自動、實時地測定IAP與IAV的關系，更好地個體化設定IAP。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術中采用多方面個體化氣腹策略是可行的，可在較低的IAP和ΔPRS下為大部分患者提供足夠的手術操作空間，減輕腹腔鏡氣腹給患者造成的病理生理改變，降低術后不適感和并發癥的發生風險。