逆向穿刺法完全腹膜外腹股溝疝修補術治療腹股溝疝臨床效果觀察

李 冰， 董長城， 周永升， 鄒曉明

內蒙古包鋼醫院 普通外科，內蒙古 包頭 014010

腹股溝疝是一種發生在腹股溝區域的腹外疝[1]。臨床治療成人腹股溝疝的經腹膜前疝修補術和完全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal prosthetic，TEP)均采用后路進行修補[2-4]。TEP能否成功主要在于腹膜前間隙的建立，逆向穿刺法建立腹膜前間隙是一種新型術式，相關研究較少[5-6]。本研究旨在觀察逆向穿刺法TEP治療腹股溝疝的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取內蒙古包鋼醫院自2017年1月至2018年12月收治的行腹股溝疝修補術的90例腹股溝疝患者為研究對象。納入標準：符合腹股溝疝診斷標準[7]；男性；年齡50～70歲；首次發病；單側發病。排除標準：合并凝血功能障礙；合并前列腺增生；合并嚴重精神疾病；存在嚴重尿儲留等癥狀；長期服用免疫抑制劑或類固醇激素等；長期便秘；嵌頓性腹股溝疝。根據手術方案不同，將患者分入開放組(采用開放無張力腹股溝疝修補術，n=38)和逆向組(采用逆向穿刺法TEP，n=52)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 逆向組：患者仰臥位，全身麻醉，確認麻醉效果穩定后對手術區域進行碘伏消毒，鋪無菌手術巾，墊高患者腿部約15°；手術切口三角形布局，觀察孔分別位于偏患側的臍下1 cm處、臍孔下8 cm處、腹直肌外側緣與肚臍-髂前上棘連線的交點處，在此三角形布局中初步建立間隙，用5 mm金屬管芯于臍下切口進入間隙，并于臍孔下將套管沿金屬套管導入間隙，同樣方法將另一套管穿入間隙，將觀察孔的套管經臍下切口置入已經建立的腹膜前間隙后，放入腹腔鏡；醫師在腹腔鏡直視下找到第二、三套管后進行分離，完成腹膜前間隙建立；分離充分后進一步分離，游離恥骨膀胱間隙，完全顯露韌帶和恥骨聯合，分離過程中注意保護恥骨后靜脈叢、閉孔血管等，同時對直疝和股疝區域進行探查；術中再次對腹股溝疝類型進行診斷，然后將疝囊完整剝離后放回腹腔，根據具體情況進行結扎并關閉腹腔。開放組：患者仰臥位，全身麻醉，確認麻醉效果穩定后對手術區域進行碘伏消毒，鋪無菌手術巾；在腹股溝韌帶中點上方至恥骨結節處作切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，進入腹股溝管后進行充分游離，游離精索后處理疝囊，處理疝囊時注意保護手術區域的血管和神經，止血后放入補片，于補片內側緣超過恥骨結節處進行縫合固定，重建外環口，于皮膚進行內縫合；再次對手術切口進行消毒，蓋無菌輔料。術后用軟質物品抬高陰囊，避免陰囊水腫和疼痛；術后24 h，用食鹽對腹股溝區域進行壓迫，避免出血及相關并發癥發生。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的圍術期指標，術后并發癥發生率，以及術后不同時間點(術后1、3、6個月)的生活質量評價SF-36量表(short form 36 questionnaire，SF-36)評分、腹股溝疼痛問卷(inguinal pain questionnaire，IPQ)評分。SF-36評分：由生理健康和精神健康兩個方面組成；生理健康評分包括生理機能評分、心理職能評分、軀體疼痛評分、健康狀況評分，精神健康評分包括精力評分、社會功能評分、情感職能評分、精神健康評分；分數越高，生活質量越佳。IPQ評分：(1)對患者疼痛程度評估分為7個等級，0～6分，分數越高，疼痛程度越重；(2)對患者日常活動影響評估包括靜坐時狀態如何、站立時狀態如何、開車時狀態如何、上下樓梯時狀態如何、體育鍛煉時狀態如何、起身站立時狀態如何，患者一旦因疼痛導致上述活動受到限制記為1分，最高為6分。

IPQ評分=疼痛程度評分+日常活動影響評分

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 逆向組手術出血量少于開放組，住院時間和下床時間早于開放組，術后IPQ評分低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者術后并發癥發生率比較 開放組出現陰囊血腫2例、腸梗阻1例、尿儲留1例，術后并發癥發生率為10.5%(4/38)；逆向組出現陰囊血腫1例、腸梗阻1例、尿儲留1例，術后并發癥發生率為5.7%(3/52)。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術后不同時間點SF-36評分和IPQ評分比較 逆向組術后1、3、6個月的SF-36評分均高于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)；逆向組術后1、3個月的IPQ評分均低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點SF-36評分和IPQ評分比較分)

3 討論

腹股溝疝可由先天或后天形成[8]，當患者腹腔壓力增加、站立、行走、體力活動時，腹腔內器官或組織向外突出加重[9]。隨著現代醫療水平的不斷發展，從開放性切除疝囊到無張力腹股溝疝修補，各種補片材料的出現及應用使腹股溝疝的手術治療逐漸完善[10-11]。

既往研究表明，逆向穿刺法TEP的手術時間短于開放無張力腹股溝疝修補術(P<0.05)[12]，但在本研究中，兩組患者手術時間差異無統計學意義(P>0.05),考慮與手術操作者熟練程度不足、逆向穿刺法TEP學習曲線較長、納入樣本較少有關。本研究結果顯示：逆向組手術出血量少于開放組，住院時間和下床時間早于開放組，術后IPQ評分低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，逆向穿刺法TEP治療腹股溝疝能夠有效減少出血量，促進術后恢復，緩解疼痛。分析其原因：(1)逆向穿刺法TEP外側操作孔盡量開在腹直肌外側緣，可有效避開腹壁下血管，降低腹直肌中小血管損傷風險，減少出血量；(2)逆向穿刺法TEP屬微創手術，可在直視下進行操作，術中分離腹膜前間隙更充分，創傷更小，因此，住院時間和下床時間更早，疼痛感較輕。本研究結果還顯示：兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這提示，逆向穿刺法TEP安全性佳，不會增加不良反應。這與逆向穿刺法TEP的穿刺孔、操作孔均呈扇形分布，術中能有效避免“筷子效應”，不干擾腹腔有關。本研究發現：逆向組術后1、3、6個月的SF-36評分均高于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)；逆向組術后1、3個月的IPQ評分均低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。這提示，逆向穿刺法TEP可減輕腹股溝疝患者術后早期疼痛，提高生活質量。其原因在于：逆向穿刺法TEP可使手術醫師更清晰地觀察到患者的解剖結構，在保護患者手術區域神經和組織、減輕疼痛等方面具有優勢；而開放無張力腹股溝疝修補術會因為填充物植入，纖維細胞生長

使局部形成纖維團塊、進而壓迫周圍組織而出現疼痛。

綜上所述，逆向穿刺法TEP治療腹股溝疝安全有效，能夠有效減少出血量，促進術后恢復，緩解疼痛，改善生活質量。