腹橫肌平面阻滯麻醉聯合腹腔鏡下間隙分離法治療卵巢囊腫臨床效果觀察

李 婷， 張選強， 王曉鵬

1.山西省運城市中心醫院 麻醉科，山西 運城 044000；2.山西白求恩醫院 麻醉科，山西 太原 030032

卵巢為女性腫瘤的好發部位，其中卵巢囊腫為常見的良性腫瘤之一。卵巢囊腫的起因與生活方式、遺傳及內分泌因素等相關，且好發于生育期女性，以囊性為主。較大的囊腫可擠壓膀胱致尿頻、尿急等臨床癥狀，嚴重者可引發早產、流產、不孕不育、卵巢早衰及惡變等，最終嚴重影響患者的生命質量。因此，卵巢囊腫一經發現，應及時給予治療[1-2]。目前，卵巢囊腫的治療仍以手術切除為主，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術因手術視野佳及創傷小等優勢已成為卵巢囊腫的首選診治方法。本研究通過分析腹橫肌平面阻滯麻醉(transversus abdominis plane block anesthesia，TAP)聯合腹腔鏡下間隙分離法治療卵巢囊腫患者的臨床療效，旨在為臨床優化卵巢囊腫方式提供理論依據[3-4]。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西省運城市中心醫院自2017年12月至2019年12月收治的60例卵巢囊腫患者為研究對象。納入標準：經超聲檢查確診為卵巢囊腫，囊內漂浮細小光斑，并可隨體位變化而移動[5]；經病理學檢查確診為良性卵巢囊腫。排除標準：入院前接受腹部手術史者；半年內有激素及抗腫瘤服藥史者；合并肝腎功能不全者。按照治療方式不同，將患者分入A組和B組，每組各30例。A組：年齡24～49歲，平均年齡(32.5±5.0)歲；囊腫直徑4.8～7.3 cm，平均直徑(6.0±0.6)cm；囊腫類型：漿液性6例，黏液性10例，單純性6例，巧克力性8例；囊腫部位：左側12例，右側12例，雙側6例。B組：年齡25～47歲，平均年齡(32.9±5.2)歲；囊腫直徑5.0～7.6 cm,平均直徑(6.2±0.5)cm；囊腫類型：漿液性6例，黏液性9例，單純性7例，巧克力性8例；囊腫部位：左側13例，右側12例，雙側5例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 A組患者全身麻醉后，在腹腔鏡下直接撕拉剝離正常組織及卵巢囊腫囊壁，創面縫合(用可吸收線)止血。B組患者在全身麻醉基礎上，給予TAP(患者取平臥位，超聲探頭掃描第12肋和髂嵴間腋前線區腹壁，取得圖像后于縱軸的中位線進針，回抽無血后注入0.25%的羅哌卡因，兩邊各20 ml)。取頭低臀高位，建立氣腹后行腹腔鏡操作，長穿刺針(外接注射器)經穿刺套管置入腹腔，并在卵巢皮質及囊腫壁之間進針，同時注入生理鹽水使兩者間形成水囊狀分離界面，而后在此處撕拉剝離正常組織及卵巢囊腫囊壁，創面出血點用可吸收線縫合止血。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的圍術期指標、手術前后疼痛指標、免疫指標及卵巢功能指標。疼痛指標包括神經生長因子(nerve growth factor，NGF)、緩激肽(brady kinin，BK)、前列腺素F2α(prostaglandin，PGF2α)。免疫指標包括CD4+/CD8+、CD4+、CD8+水平。卵巢功能指標包括卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、抗苗勒氏管激素(anti-mullerian hormone，AMH)及抑制素B(inhibin，IHHB)。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 B組患者圍術期指標均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較

2.2 兩組患者手術前后疼痛指標比較 兩組患者術前的疼痛指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后的疼痛指標均優于術前，且B組均優于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后疼痛指標比較

2.3 兩組患者手術前后免疫指標比較 兩組患者術前的免疫指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后的CD4+/CD8+、CD4+均低于術前，而CD8+高于術前，且B組CD4+/CD8+、CD4+高于A組，CD8+低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者手術前后卵巢功能指標比較 兩組患者術前的卵巢功能指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后的FSH、LH均較術前升高，E2、AMH及IHHB水平較術前下降，且B組FSH、LH低于A組，E2、AMH及IHHB高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者手術前后相關免疫指標比較

表4 兩組患者手術前后相關卵巢功能指標比較

3 討論

卵巢囊腫為婦科較為常見的腫瘤之一，發病率約為10%～15%，若不及時診治會影響患者預后。腹腔鏡技術具有術后恢復快、創傷小等優勢，逐漸成為臨床治療卵巢囊腫的首選方案，但術后約80%的患者需服用阿片類鎮痛藥，且部分急性疼痛患者可轉變為慢性痛。腹腔鏡下卵巢囊腫直接剝離術常會影響卵巢功能，甚至術后出現卵巢早衰及閉經等并發癥。因此，如何安全有效的清除卵巢囊腫且減少正常卵巢組織損傷現已成為婦科醫師的手術目標[6-9]。

本研究結果顯示，B組患者圍術期指標均低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明，TAP聯合腹腔鏡下間隙分離法治療卵巢囊腫患者的療效更為顯著。分析原因可能為：TAP為局部注射麻醉藥于神經筋膜層來阻滯神經傳導并產生止痛作用，此方法應用于腹腔鏡手術中，不僅具有較好的鎮痛效果，而且對機體循環、呼吸及自主神經系統均影響較小且安全性高；腹腔鏡下間隙分離法較常規直接剝除術損傷較小，且術中出血量較少，從而縮短手術時間，有利于患者術后康復[10-11]。有研究表明，患者術后疼痛感可引發機體CD4+ /CD8+及CD4+下降，對患者的免疫功能存在較大影響[12]。本研究結果發現，兩組患者術后的CD4+/CD8+、CD4+均低于術前，而CD8+高于術前，且B組CD4+/CD8+、CD4+高于A組，CD8+低于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這一結果表明，TAP應用于卵巢囊腫腹腔鏡手術中，可顯著減輕術后疼痛程度，從而穩定血清T細胞亞群水平[13]。NGF不僅有助于感覺神經的生長，為痛覺傳導奠定基礎，而且可作為疼痛介質，促進生成BK等，進而參與疼痛產生過程。PGF2α是一種致痛物質，具有血管收縮功能。BK是重要的炎性介質之一，其在機體炎癥及缺氧等情況下，經激肽原轉化而參與痛覺產生[14]。本研究結果顯示，B組患者術后的疼痛指標均優于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)，進一步體現出TAP的止痛優勢。本研究結果還發現，兩組患者術后的FSH、LH均較術前升高，E2、AMH及IHHB水平較術前下降，且B組FSH、LH低于A組，E2、AMH及IHHB高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。這提示，腹腔鏡下病灶間隙分離加卵巢囊腫剝除術可更好的保護卵巢功能，且該術式操作簡單，且無需高精尖設備，安全性高及手術效果良好。

綜上所述，TAP聯合腹腔鏡下間隙分離法治療卵巢囊腫患者的療效更為顯著，同時可降低疼痛因子水平，并可改善其免疫與卵巢功能。