基于TQM和內審機制的全面醫療質量控制體系建設

張笑笑，李建業，袁燕獅

連云港市第二人民醫院醫務處，江蘇連云港 222003

醫療質量管理過程中，質量控制內容復雜繁多，每個專業也各不相同，常規的院科兩級質控過程中，院級質控存在專職質控人員少、專業有限、無法覆蓋全部質控要點、也無法完全實現內涵質控等問題，科級質控較易存在惰性糊弄、逃避自身關鍵問題等現象，在醫院實際工作過程中為減少以上問題發生，切實提高質控工作效率，醫院在不斷質控探索過程中，總結經驗教訓，陸續借助信息化實時質控、不良事件全員上報、醫療內審隊伍質控、醫療總值班每日督查、職稱晉升醫師歸檔病歷質控等方式，將全面質量管理理念通過全員、全程、全時應用于醫療質量管理，因此基于全面質量管理（TQM）和內審機制構建了“三級質控，九大節點”的醫療質量控制體系，形成全面醫療質量管理模式，不斷促進醫院醫療質量持續改進。

1 全面醫療質量管理模式

1.1 全面質量管理概念

全面質量管理是近年來國際上許多國家改善醫療質量的重要手法之一，但在我國醫院管理中以藥品、護理、醫療器械TQM 研究為主[1]。全面質量管理是醫療質量控制的徹底革命，實現由事后檢查為主轉變為全員參加、全過程參與、預防為主、檢查為輔的TQM 階段[2]。

1.2 內審機制概念

內審亦稱第一方審核，它為有效的管理評審和糾正、預防措施提供信息，其目的是證實組織的管理體系運行是否有效，常由與受審核活動無責任關系的人員進行，在醫院管理過程中內審是醫院管理者介入質量管理的重要形式，其目的是促進質量管理體系有效運行[3]。不僅能實現有效監督和改進，也有助于完善醫院的人員機制，增強醫院的向心力和凝聚力，是保證醫院自身健康有序發展的內在保障[4]。

1.3 醫療質量控制體系構建

依據全面質量管理理念及內審機制要求，通過醫療質量與安全管理委員會質控決策及督導、各相關職能部門對質控問題的匯總分析監管協調、醫療內審隊伍督查、科室質量與安全管理小組內部質控、科室質控員質控、醫療總值班每日質控督查、職稱晉升人員歸檔病歷質控、信息化系統實時提醒、全員不良事件上報，全面醫療質量管理模式形成了“三級質控，九大節點”的醫療質量控制體系，見圖1。實現醫療質量控制全員、全程、全時覆蓋；其中醫療內審隊伍依托醫院內審團隊，實行內審全覆蓋，涉及全院醫療相關所有考核單元，根據醫療質量管理辦法、等級醫院評審要求、互聯網診療服務要求、各專科診療指南等確定內審質控標準，檢查服務流程、操作規范、管理過程是否得到有效實施和持續改進[5]，成員則在全院臨床醫技醫務人員中根據專業性、責任心、業務水平、溝通能力選拔并經過多輪專業內審培訓，從成員到標準確保醫療內審隊伍質控全面覆蓋。

圖1 基于TQM 和內審機制的全面醫療質量控制體系

2 全面醫療質量管理流程及關鍵步驟

2.1 管理流程

對于信息化質控提示、各類督查上報、醫療糾紛調查、院內不良事件、其他醫院不良事件等暴露出的醫療質量安全問題，以及各級主管部門指令性任務要求，醫務處及相關職能部門監管、協調處理并匯總上報醫療質量與安全管理委員會，確定院級年度質控目標與計劃，醫務處質控辦專職質控員根據年度質控目標及計劃進行任務分解，分別為各醫療專業內審隊伍、醫療總值班、信息化系統、各科室質控設置年度質控目標及任務，其中醫療專業內審隊伍還可根據不同的質控要點劃分成多個質控內審組，每組設置組長一名，帶領內審成員圍繞質控目標記錄現場審核情況并對審核結果作出客觀公正的評價，就督查出的關鍵問題通過組內會議確定問題協調等級（院級協調、醫務處協調、科內協調）一并寫入內審報告，對糾正措施的實施情況及其有效性進行跟蹤驗證[5]，向醫務處質控辦做每月內審報告，因此各專業內審組可根據年度目標及年初普查結果，獨立設計年度質控計劃報醫務處質控辦審核執行。

醫務處質控辦每月匯總分析內審報告，明確當月全院各科室質控管理情況，并與科室月績效考核掛鉤，約談科主任；同時醫務處質控辦結合信息化實時質控內容、職稱晉升人員歸檔病歷質控、醫療內審隊伍月報告等質控反饋確定醫療總值班每日督查內容及醫務處協調改進相關流程，對于關鍵質控問題，醫務處質控辦進一步核查確認由醫務處協調或醫務處及其他部門召開聯席會議或報醫療質量與安全管理委員會討論處理。

2.2 全員、全程、全時質控體現

全員質控主要體現在九大節點覆蓋醫院醫療質量相關全部工作人員。

全程質控主要體現在不同專業醫療內審隊伍根據醫療質量管理辦法、等級醫院評審要求、互聯網診療服務要求、各專科診療指南等內容從結構質量、環節質量、終末質量3 個方面進行策劃、普查及重點督查，實現全程質量管理[6]。

全時質控主要體現在2 個方面：①信息化實時質控醫保信息、欠費信息、病歷書寫、三級醫師查房、危急值及檢驗檢查報告等數據可抓取的內容；②通過全年無休24 h 制醫療總值班，其在執行總值班職責同時，完成醫務處每周更新質控內容每日指定督查科室的查檢表，查檢表是醫務處結合各節點質控反饋的關鍵問題制定的，目的是經過總值班督查控制，確保A 科暴露的質量隱患在A 科遏制，或在未暴露的B 科提前預防。

2.3 有效考核

“三級質控，九大節點”的醫療質量控制體系中最為核心的部分是醫療內審隊伍，對醫療內審隊伍的有效考核，可以極大激發內審隊伍活力，從而進一步督促科內質控小組活動，也推動院級質控持續改進，工作質量不斷提高。

考慮到醫療內審隊伍成員多為兼職，且本職工作及內審工作均具有高專業性，因此借助目標與關鍵成果法（OKR）進行績效考核，遵循“目標靈活、團隊盡責、結果和過程導向、管理公開”評價理念，以服務醫院發展戰略、促進質量持續改進作為評價原則，將調動內審員的工作主動性作為主要的激勵導向[7]，結合權責一致原則，由內審工作上級及內審對象評分從而確保對內審成員有效考核；每半年度開展醫療內審隊伍內部中各個內審組之間的評比競賽，有效激勵改進醫療質量工作多價值高的醫療內審組成員。

3 實踐效果

醫院2016 年建立由高年資主治以上青年醫師組成“醫療質量安全督察員隊伍”“醫療質量安全督察員隊伍”現有督查員93 名，在醫務處領導下具體負責全院醫療質量安全檢查工作。2019 年6 月醫院在現有“醫療質量安全督察員隊伍”基礎上，抽選52 名督察員組成“內審員”，并根據檢查內容、內審員專業進行分工，形成14個專項檢查小組，根據醫務處質控辦制定的檢查計劃每月開展檢查，日常檢查要嚴格執行醫療質量安全督察員工作制度，認真、細致、公平、公正地開展檢查工作。醫務處質控辦結合各節點質控反饋制定醫療總值班周查檢表、職稱晉升人員查檢表、信息化質控改進要求等；醫療內審隊伍在質控督查同時指導并督促科級質控管理工具的應用。

經過實踐，醫療內審隊伍探索出共性質控指標及結合各專業的個性質控指標，設計出更貼合實際且更激發工作動力的臨床醫技科室績效考核體系；醫務處則從繁重的督查中脫離出來，集中更多精力用于分析各節點反饋的質控問題，督促有關方面整改，建立健全規章制度，強化追責問題，協調改善流程，提高工作質量，更高效地為臨床一線服務[8]；科級質控因內審隊伍的督查指導，質控工作更加落到實處，PDCA 案例上報數、不良事件上報均較往年同期增多。

4 總結與討論

4.1 全面醫療質量管理模式推動全員質控

選拔臨床醫技一線專業人員進行內審質控，既促進各專業溝通交流，又促使臨床一線人員在日常工作過程中加強自身及對各自科室醫療質量管理，實現以督查促改進，督促科內質控小組活動，帶動全院全員形成主動發現問題、事前改進問題的質控氛圍，有效彌補信息化實時或事后質控的弊端，在信息化質控日益完善的今天，質控隊伍建設仍是必不可少，它將有利于提高各科室質控水平。

4.2 全面醫療質量管理模式促進醫院管理專業化

醫療內審隊伍在質控督查過程中可以有效避免院級質控工作人員因長期脫離臨床難以說服一線質控人員、科級質控人員無法理解管理目標所造成的矛盾，既有上傳下達的作用，更成為院科兩級質控實現共同目標的潤滑劑和加速器；臨床醫技科室醫護人員經過選拔成為醫療內審隊伍成員，既肯定了醫護人員的業務能力，又鍛煉了其作為醫院管理者改進醫療質量工作的管理能力，為醫院儲備了一批管理干部的后備人才[9]，探索出了一條專業化改進醫療質量工作新模式，為全國醫院醫療質量管理方式提供參考借鑒，便于公立醫院改革中醫院管理專業化建設。

4.3 全面醫療質量管理模式存在的問題

醫療質量控制體系九大節點構成全面醫療質量管理模式，其中醫療內審隊伍是連接院科兩級質控的重要紐帶，但內審成員往往身兼數職，如何將本職工作與內審質控工作有效結合后續值得進一步探索。