區域醫聯體背景下的4C中醫延續護理對腦卒中患者康復效果的研究

史芝璟 黃瑾 居珺 趙洋漪

(1.上海中醫藥大學附屬普陀醫院，上海 200062；2.上海中醫藥大學護理學院，上海 201203)

腦卒中(Stroke)是多種原因引起的急性腦循環功能障礙[1]，患者多伴發吞咽困難、失語和肢體偏癱等嚴重功能障礙，給工作與生活帶來較大影響。腦卒中的康復是個長期、連續的過程，患者通常選擇在家庭、社區及社會中度過[2]。研究[3]表明，對腦卒中患者采用中醫辨證施護，可有效促進患者康復。因此，如何發揮中醫護理優勢，將中醫護理延伸至社區衛生服務中心及家庭，使患者出院后仍能得到同質化的護理服務值得我們深入探討。4C延續性護理管理模式由我國護理專家王少玲等[4]提出，該模式以奧馬哈護理程序作為基本理論框架，具有全面性(Comprehensiveness)、合作性(Collaboration)、協調性(Coordination)、延續性(Continuity)的管理優勢。區域醫聯體(以下簡稱醫聯體)是由一個區域內的三級醫院與二級醫院、社區醫院組成的醫療聯合體，對患者的治療及轉歸進行全程跟蹤反饋，有利于保障患者治療效果[5]。筆者所在醫院是上海市普陀區“4C醫聯體”牽頭單位，本次研究依托醫聯體慢病管理小組平臺與4家區域內社區衛生服務中心合作，開展4C中醫延續護理，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經醫院醫學倫理委員會批準，選取2018年9月-2019年9月上海中醫藥大學附屬普陀醫院中醫內科收治的112例腦卒中患者，采用隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組各56例。所有患者均符合《中風病診斷與療效評定標準》和第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[6-7]。納入標準：(1)患者均經CT 或MRI診斷為腦梗死或腦出血。(2)腦血管疾病后Glasgow昏迷量表(GCS)評分>8分，無明顯的意識障礙。(3)一側肢體功能障礙患者，無嚴重認知障礙或精神疾患。(4)年齡18～75歲。(5)無嚴重骨科系統疾病或其他神經系統疾病。(6)出院后居住在區域范圍之內。排除標準：(1)伴有其他危重疾病者。(2)既往有認知障礙或精神疾患病史者。剔除標準：納入后發現未按試驗方案進行護理的病例，予以剔除。由于患者聯系方式更換、自行退出等原因導致共有7例患者脫落。最終對照組完成51例，觀察組完成54例。兩組患者的性別、年齡、BMI、病程、卒中類型、中醫辯證分型比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規健康教育及隨訪管理方案進行干預，在患者住院期間由責任護士對入選的腦卒中患者進行中醫護理健康指導，包括辯證施膳、康復訓練、情志護理、生活起居、中醫技術六方面的內容,見表2。對患者及家屬存在的疑難問題及時解答，同時在患者出院前2 d派發《腦卒中患者中醫康復護理手冊》。在患者出院后1個月內每2周電話隨訪1次，2～6個月內每月電話隨訪1次，隨訪時評估患者的康復現狀及存在的疑難問題，給予進行針對性指導。

表2 腦卒中患者中醫護理健康指導內容

1.2.2觀察組

1.2.2.1組建延續性護理小組 由筆者所在綜合醫院與4家社區衛生服務中心醫護人員共同組成，其中綜合醫院醫護成員包括：中醫內科主治醫師1名負責為患者進行中醫診療，社區衛生服務中心醫護人員中醫技能的培訓；康復治療師1名負責康復治療以及對小組成員進行運動功能評分前的培訓；護士長1名負責協調、聯系各社區衛生服務中心的醫護人員；護理人員6名(主管護師2名，護師4名)負責實施干預措施、?？谱o理門診隨訪和問卷調查。社區衛生服務中心人員包括全科醫生4名、護士16名共同負責對地域內轉診患者4C中醫延續護理的具體實施及微信答疑。

1.2.2.2區域醫聯體背景下4C中醫延續性護理的實施 從4C護理的全面性、合作性、協調性以及延續性4個方面展開。(1)全面性：患者出院前2 d，由綜合醫院責任護士采用奧馬哈系統對患者進行生理、心理社會、環境和健康相關行為的評估，根據存在的問題制定包括辯證施膳、情志護理、中醫技術、用藥護理、癥狀控制等方面的個體化護理策略；在出院前1 d為患者建立延續性護理電子檔案，內容包括出院時間、聯系方式、疾病診斷、健康情況、護理問題、干預措施、效果評價等方面。(2)合作性：綜合醫院和社區衛生服務中心的醫護人員進行對接，綜合醫院為社區衛生服務中心提供必要的中醫護理技術支持與指導，社區衛生服務中心醫護人員繼續對患者有效執行各項護理措施。通過微信平臺，搭建護護、護患溝通橋梁，對患者的情況進行全面追蹤，加強醫護人員與患者、家屬之間的相互合作。(3)協調性：綜合醫院主管護師通過慢病管理平臺將患者檔案轉交至社區衛生服務中心，社區衛生服務中心醫護人員根據護理計劃執行護理干預，并將結果上報至電子檔案反饋于綜合醫院醫護人員，兩者通過共同商討制定最佳護理方案，為患者提供最優質的延續護理。當患者病情變化出現無法解決的情況時，社區衛生服務中心醫護人員及時與綜合醫院聯系，采用綠色通道及時轉入就診，保證患者得到快速有效的治療和康復。(4)延續性：對于出院后轉診社區衛生服務中心者，由社區衛生服務中心護士結合電子檔案，重新評估患者后繼續實施延續護理；對于出院后居家者除了電話隨訪以外，要求患者每月至綜合醫院卒中?？谱o理門診隨訪1次，評估患者或家屬對中醫護理方案的執行情況，了解患者康復效果，并進行面對面指導。同時在隨訪過程中兩院護士隨時通過網絡檔案更新患者資料，以保證患者得到延續性的隨訪和干預。

1.3評價指標

1.3.1Barthel指數(Barthel index，BI)[8]該評價表主要用于評價腦卒中患者生活自理能力，包括進食、洗澡、穿衣和大小便控制等10項基礎生活活動能力，按照其生活自理能力的好壞進行分級評分，總分在0～100分，得分越高表明患者的生活自理能力越好。

1.3.2肢體運動功能評分表(Fugl meyer assessment，FMA)[9]評價腦卒中后肢體運動功能的常用評估表，該評估表通過評價患者在反射、上肢和下肢等方面的運動功能，總分0～100 分，得分越高表明患者的肢體運動功能越好。

1.3.3神經功能恢復評分(Modified rankin scale，MRS)[10]該量表根據患者的神經功能恢復情況進行0～5 級分級評分，分級得分越高，患者的神經功能障礙癥狀越嚴重。上述3 項指標均在干預前及干預后第1、3、6個月行家庭訪視時進行統一評估和收集。

1.4統計學方法 應用Microsoft Excel進行數據錄入，采用SPSS 23.0統計軟件進行統計學分析，其中一般資料的組間比較比較采用χ2檢驗或t檢驗，干預前及干預第1、3、6個月后的Barthel、FMA及MRS評分的計量資料組間比較采用配對t檢驗或重復測量的方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者Barthel 指數得分比較 見表3。

表3 兩組患者Barthel 指數得分比較 分

重復測量方差分析結果顯示，患者在不同干預時間的Barthel指數得分變化具有統計學意義(F時間=293.219，P<0.001)；觀察組與對照組的Barthel指數得分差異具有統計學意義(F干預=85.693，P<0.001)，干預效應與時間效應存在交互作用(F交互=31.107，P<0.001)。

2.2兩組患者FMA評分比較 見表4。

表4 兩組患者FMA評分比較 分

重復測量方差分析結果顯示：患者在不同干預時間的肢體運動功能得分變化具有統計學意義(F時間=307.969，P<0.001)；觀察組與對照組的肢體運動功能得分差異具有統計學意義(F干預=82.234，P<0.001)，干預效應與時間效應存在交互作用(F交互=32.426，P<0.001)。

2.3兩組患者MRS評分比較 見表5。

表5 兩組患者MRS評分比較 分

重復測量方差分析結果顯示：患者在不同干預時間的神經功能恢復得分變化具有統計學意義(F時間=97.697，P<0.001)；觀察組與對照組的神經功能恢復得分差異具有統計學意義(F干預=18.827，P<0.001)，干預效應與時間效應存在交互作用(F交互=8.577，P<0.001)。

3 討論

3.1腦卒中患者延續護理的現狀及難點 隨著我國醫療衛生體制改革的深化，慢性病住院患者平均住院天數極大縮短，數據表明超過90%的患者在腦卒中急性發病期接受短暫的住院治療和康復后，轉到社區或者家庭[11]。腦卒中的延續護理在國外已得到了廣泛的發展，例如在丹麥，社區的全科醫師在腦卒中患者出院后為其提供系統性的康復指導。在日本，30%以上的醫療機構下設社區護理站，為腦卒中患者提供延續性康復指導。在荷蘭、澳大利亞，護理人員定期開展家庭隨訪，對患者及其家屬進行康復護理指導。目前，在我國已經開展了依托醫院或社區衛生服務中心的延續護理并初見成效，但在運作中仍舊存在機制不完善，護理質量標準不統一；社區衛生服務中心護理人員不足；護士相關專業知識和能力缺乏、社區居民對社區護理服務認識不足等問題。因此，為提升腦卒中患者的康復效果，必須建立完善的延續性護理管理體系，以確?；颊吣塬@得連續性的護理服務。

3.2區域醫聯體背景下的4C中醫延續護理能夠提高腦卒中患者康復效果 延續性4C護理模式是以奧馬哈系統為護理程序框架的循證護理活動，是保證患者受到持續性護理照顧的優質護理服務模式[12]。本文在區域醫聯體背景下，以中醫理論作為指導，結合4C延續護理特點，構建腦卒中康復期患者管理方案，經過為期6個月的干預，結果顯示：觀察組腦卒中康復期患者干預后的生活能力、肢體運動功能及神經功能恢復較干預前明顯改善，且明顯優于對照組對照組(P<0.05)，表明區域醫聯體背景下的4C中醫延續護理能有效提升腦卒中患者康復效果，分析原因如下。

3.2.1全面性 綜合醫院醫護成員利用自身專業優勢對患者進行全面、綜合評估，結合患者不同的個體證型，從飲食、情志、運動等方面入手，制定個體化的中醫康復方案；社區衛生服務中心成員則依照方案，通過對患者的飲食、康復訓練、中醫護理、用藥進行有效的監督，為患者提供持續的護理跟蹤服務，全方位滿足了患者的具體需求。

3.2.2合作性 一方面，在此次研究中，通過區域醫聯體平臺，成立4C中醫延續性護理小組，將綜合醫院和社區衛生服務中心的醫療資源進行合理分配，明確各級人員的作用與職責，充分發揮了各自優勢，相互合作。另一方面，以綜合醫院和社區衛生服務中心區醫院醫護人員為主導，聯合家屬全程參與到患者的延續性護理服務中，起到配合和監督作用，充分反饋患者信息而不斷的、持續的改進護理質量。

3.2.3協調性 首先，在傳統的延續護理中，由于條件限制，綜合醫院無法將患者的信息與社區衛生服務中心共享，導致患者資料的缺失。此次研究基于區域醫聯體慢病管理平臺，建立了以患者為中心的相互合作管理模式，通過患者電子健康檔案的對接，做到了患者健康信息的互聯互通，使2家醫院的人員均可第一時間獲得患者的動態資料和信息。其次，綜合醫院和社區衛生服務中心區醫護人員之間的工作相互協調，尤其是當患者一旦出現問題時，由社區衛生服務中心區醫護人員負責聯系綜合醫院醫生，及時進行處理，極大地挽救患者生命。

3.2.4延續性 4C護理模式是一個由病房護士和社區護士密切配合，為患者提供延續護理的個案管理方案。在此次研究中，醫聯體平臺有效地將綜合醫院與社區衛生服務中心緊密聯系在一起，通過電話隨訪、?？谱o理門診隨訪、微信群答疑等延續性護理服務措施，解決了患者從醫院轉至家庭、社區可能出現的護理斷層現象，給予患者全程、全面的觀察及護理，保證了患者康復鍛煉的延續性。

3.3區域醫聯體背景下的4C中醫延續護理具有重大價值 國家衛生計生委發布的《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》中明確指出[13]：“提高基層護理服務水平，加強基層護士的培養，提高其護理服務能力，二級以上醫療機構要建立幫扶機制，帶動基層醫療機構提高護理服務能力”。此次研究依托醫聯體平臺，建立社區護士中醫藥護理培訓方案，由獲中醫藥知識與技能培訓師資證的院級中醫護理骨干人才進行培訓，充分發揮綜合醫院在醫聯體中的引領作用，通過技術輸出為社區衛生服務中心醫務人員提供了學習的渠道，彌補了其中醫護理知識和技能的不足，提高了基層醫療機構護理人員中醫護理運用的能力。同時，將綜合醫院的中醫優勢護理資源下沉到基層醫療機構，通過同質化的護理，對患者進行有效、持續的監督，讓患者出院后依然能夠長期維持健康生活方式，提高其日常生活能力。另外，在本次研究中采用的穴位拍打技術，通過拍打特定穴位，疏通經絡、運行氣血、扶正祛邪[14]，方法簡單易學，無創傷性，無需任何費用支出，易被接受，從而能夠促使患者及家屬更好地掌握正確的中醫康復鍛煉技巧和方法，改善患者肢體運動功能。

綜上所述，依托醫聯體平臺作，引入4C 延續性護理模式，建立綜合醫院與社區衛生服務中心間的連續協作機制，充分發揮綜合醫院的專業化護理團隊及社區護理人員的作用，將中醫整體理念，由醫院擴展到社區、家庭，為患者提供高效、便捷、專業的中醫特色延續性護理干預，提高了腦卒中康復期患者的生活能力，促進了運動功能的恢復。本研究也存在一定的局限性，如患者樣本量相對較少，由于人力、經濟條件的限制，未對患者進行更長時間的隨訪。下一步將繼續推廣醫聯體平臺開展的4C延續性護理至其他慢性病領域，進一步促進慢病延續護理研究的開展。