腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士經(jīng)歷壓力性損傷事件體驗(yàn)的質(zhì)性研究

王悅 宋輝 劉春英 彭玉娜 肖華 魏凱靜 王莉 李宏彬 鄭晨 閆蕊琴

(1.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060;2.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300017;3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300060;4.泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津 300457)

隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)已成為腫瘤治療的重要手段之一，而手術(shù)患者則被公認(rèn)為院內(nèi)壓力性損傷的高危人群，其發(fā)生率可達(dá)0.2%～61.9%[1]。由于腫瘤患者存在不同程度低蛋白血癥、消耗性營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷大等因素，腫瘤手術(shù)患者壓力性損傷一旦發(fā)生，在原有疾病基礎(chǔ)上將會(huì)增加腫瘤患者的身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Padula等[2]研究顯示，每例壓力性損傷的治療費(fèi)用(3/4期)可達(dá)2 995～3 260美元。因此，壓力性損傷被納入手術(shù)室患者安全事件管理之中，其發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室質(zhì)量控制的重要指標(biāo)之一[3]。護(hù)士是臨床工作中接觸患者時(shí)間最長(zhǎng)的群體，其在病情觀察及預(yù)警中承擔(dān)著重要的角色[4]。為深入了解壓力性損傷不良事件對(duì)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士的影響，本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對(duì)12名相關(guān)護(hù)士進(jìn)行深入訪(fǎng)談，以期為壓力性損傷進(jìn)一步規(guī)范化管理提供思考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣方法，于2019年6-12月，選取我院12名手術(shù)室護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)。(2)能夠獨(dú)立承擔(dān)巡回崗位工作，且相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)≥1年。(3)為壓力性損傷事件的當(dāng)事人。(4)自愿參與本研究且訪(fǎng)談期間積極配合。樣本量以訪(fǎng)談對(duì)象的資料無(wú)新主題出現(xiàn)、信息達(dá)到飽和為止。研究對(duì)象一般資料，見(jiàn)表1。

1.2研究方法 研究者采用半結(jié)構(gòu)式、深度訪(fǎng)談法，與訪(fǎng)談對(duì)象面對(duì)面地進(jìn)行資料采集。訪(fǎng)談地點(diǎn)要求安靜、無(wú)他人在場(chǎng),訪(fǎng)談時(shí)間一般為每次20～30 min。訪(fǎng)談提綱初步擬定為4個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題: 1發(fā)生術(shù)中壓力性損傷事件后有什么心理感受? 2如何看待術(shù)中壓力性損傷可能的發(fā)生時(shí)間以及所產(chǎn)生的結(jié)果？3 會(huì)采取哪些行為去預(yù)防？4得到或希望得到哪些支持和幫助？根據(jù)訪(fǎng)視先后，以“N1、N2……”的連續(xù)序號(hào)對(duì)訪(fǎng)談對(duì)象進(jìn)行編號(hào)，每次訪(fǎng)談結(jié)束后及時(shí)完整地將錄音轉(zhuǎn)為文字。

1.3資料分析 采用Colaizzi 7步分析法[5]，結(jié)合筆記進(jìn)行資料整理分析，必要時(shí)向訪(fǎng)談對(duì)象核實(shí)、求證，最終提煉主題。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)12名腫瘤專(zhuān)科手術(shù)室護(hù)士的深入訪(fǎng)談，護(hù)士發(fā)生壓力性損傷事件后的真實(shí)體驗(yàn)主要概括為以下3個(gè)主題和相應(yīng)的亞主題。

2.1主題1 護(hù)理人員的情緒體驗(yàn)

2.1.1自責(zé)與后悔 當(dāng)手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生與個(gè)人護(hù)理操作有明顯的關(guān)聯(lián)時(shí)，護(hù)理人員會(huì)因此而產(chǎn)生自責(zé)與后悔的情緒。護(hù)士N12:“我長(zhǎng)期上椎體腫瘤手術(shù)，真不應(yīng)該出現(xiàn)！(嘆氣)這例手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性更大(手術(shù)時(shí)長(zhǎng)13 h，出血量5 000 mL)，如果我能多調(diào)整幾次頭部就不至于了”；護(hù)士N1“擺放側(cè)臥位時(shí)，我將患者的褲子下拉到髖部，術(shù)后這個(gè)部位就出現(xiàn)了水泡，當(dāng)時(shí)應(yīng)該完全脫掉褲子”。

2.1.2自我諒解與低價(jià)值感的矛盾 腫瘤患者手術(shù)發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高，護(hù)理人員會(huì)將其歸結(jié)于難免性壓力性傷而自我諒解，如護(hù)士N7“兒童本身皮膚很嬌嫩，腫瘤手術(shù)又很大，難免會(huì)發(fā)生的”；護(hù)士N5“術(shù)中患者需要保持體位不動(dòng)，而自身?xiàng)l件相對(duì)較差，時(shí)間長(zhǎng)了不能絕對(duì)保證不發(fā)生”。但多次發(fā)生壓力性損傷且損傷程度或后期進(jìn)展得越嚴(yán)重，護(hù)理人員自我肯定的價(jià)值感越容易動(dòng)搖，甚至產(chǎn)生低價(jià)值感，護(hù)士N2“由于之前發(fā)生過(guò)兩次，從那以后總是擔(dān)心沒(méi)防護(hù)好再發(fā)生，也會(huì)擔(dān)心回病房后會(huì)更嚴(yán)重”；護(hù)士N5“上次患者回病房后逐漸加重了，后期骶尾部破損了，我開(kāi)始對(duì)自己的能力產(chǎn)生了質(zhì)疑，以前很多老師會(huì)讓我指導(dǎo)擺放，現(xiàn)在大家還信任我嗎？”。

2.1.3多重壓力、內(nèi)心糾結(jié) 來(lái)自于患者、家屬、同事或者領(lǐng)導(dǎo)的任何聲音都會(huì)引起護(hù)理人員的壓力，造成其內(nèi)心的糾結(jié)、情緒的不穩(wěn)定。例如，護(hù)士N8“有的家屬會(huì)質(zhì)問(wèn)做個(gè)手術(shù)怎么會(huì)這兒破了”；護(hù)士N2“感覺(jué)周?chē)露荚谧h論是誰(shuí)造成的(眼圈紅，哽咽)，不愿意上大手術(shù)倒不是怕專(zhuān)業(yè)的難度，就是擔(dān)心患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，整個(gè)手術(shù)一顆心都懸著”。

2.2護(hù)理人員的認(rèn)知體驗(yàn)

2.2.1知識(shí)水平有待提升 本研究突出體現(xiàn)了訪(fǎng)談對(duì)象存在對(duì)術(shù)中壓力性損傷的認(rèn)知短板。護(hù)士N10“手術(shù)后交接時(shí)如果沒(méi)有發(fā)生就是沒(méi)有了，后期即使再出現(xiàn)也不應(yīng)該算手術(shù)發(fā)生的”；護(hù)士N8“一般不是深紅色就算不上1期壓力性損傷，就算正常人睡覺(jué)一個(gè)姿勢(shì)躺得時(shí)間長(zhǎng)了也會(huì)出現(xiàn)紅色壓痕的”。

2.2.2個(gè)人反思、改進(jìn)與提升 壓力性損傷事件的發(fā)生給護(hù)理人員帶來(lái)負(fù)性情緒的同時(shí)也讓其進(jìn)行深刻反思總結(jié)，將改進(jìn)應(yīng)用到臨床工作中。護(hù)士N6“會(huì)從頭到尾回顧，想找到發(fā)生的根本原因，仔細(xì)回想到底是在哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題，避免以后這類(lèi)情況的發(fā)生；這也是一個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)”；護(hù)士N12“現(xiàn)在我比較重視細(xì)節(jié)的護(hù)理了比如側(cè)臥位翻身后，總會(huì)要求醫(yī)生一起再輕抬起患者，平整床單位；對(duì)于眼部、會(huì)陰部等部位會(huì)重點(diǎn)觀察”。

2.3護(hù)理人員的行為體驗(yàn)

2.3.1術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知、預(yù)測(cè)能力的不足 手術(shù)室護(hù)士由于工作量大，預(yù)防壓力性損傷的措施多集中于患者入室后的干預(yù)，而忽略了術(shù)前訪(fǎng)視中風(fēng)險(xiǎn)告知及評(píng)估預(yù)測(cè)的意義。如護(hù)士N10“因?yàn)槭中g(shù)量也比較大，需要訪(fǎng)視的患者也多，所以訪(fǎng)視時(shí)沒(méi)有刻意跟患者/家屬談風(fēng)險(xiǎn)”；護(hù)士N7“每天手術(shù)太多了，看患者體型和體質(zhì)情況大概判斷一下就差不多，如果發(fā)生了我會(huì)再補(bǔ)充填寫(xiě)記錄”；N12“如果手術(shù)醫(yī)生都能在術(shù)前談話(huà)時(shí)加上這一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)告知，效果會(huì)更好，畢竟患者更相信醫(yī)生”。

2.3.2尋求同伴及系統(tǒng)支持 手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷后，護(hù)理人員會(huì)有尋求同伴或系統(tǒng)支持的需求，來(lái)緩解自身壓力以及避免直接溝通帶來(lái)的醫(yī)患矛盾風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士N7“發(fā)生后，我希望醫(yī)生能夠幫忙向病人/家屬解釋?zhuān)灰蚕Ｍ》孔o(hù)士或手術(shù)室壓力性損傷小組幫忙后續(xù)的護(hù)理及溝通”；護(hù)士N4得到同時(shí)關(guān)心很感動(dòng)，“記得當(dāng)時(shí)組長(zhǎng)安慰我說(shuō)，胸廓部位的表皮破損很快會(huì)恢復(fù)，放心吧，我跟主任溝通幫忙跟家屬解釋?zhuān)麄儠?huì)理解的”。

3 討論

3.1關(guān)注護(hù)理人員心理健康營(yíng)造安全文化環(huán)境 手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生大多可以預(yù)防,但并非全部，其發(fā)生率仍然是對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的客觀評(píng)價(jià)之一。壓力性損傷的管理重點(diǎn)應(yīng)該是如何避免再次的發(fā)生或進(jìn)一步降低壓力性損傷的發(fā)生率，而不是糾結(jié)于護(hù)理人員本身的問(wèn)題。訪(fǎng)談中有的護(hù)理人員陷于自身因素的過(guò)錯(cuò)而產(chǎn)生了自責(zé)與后悔的負(fù)性情緒；有的護(hù)理人員基于壓力性損傷造成的結(jié)果而出現(xiàn)了自我懷疑以及低價(jià)值感。受傳統(tǒng)文化的影響，有的護(hù)理人員較在意來(lái)自患者/家屬、同伴、領(lǐng)導(dǎo)等多方的看法而內(nèi)心糾結(jié)不安，這些情緒的變化可能會(huì)影響護(hù)理工作質(zhì)量、患者安全以及護(hù)士身心健康[6]。同時(shí)，也有護(hù)理人員過(guò)于強(qiáng)調(diào)難免性壓力性損傷，而產(chǎn)生了放松懈怠。因此，管理者一方面對(duì)壓力性損傷事件應(yīng)秉持客觀公正的態(tài)度，綜合考慮“人機(jī)料法環(huán)”多種因素，包括護(hù)理人員操作因素，年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等現(xiàn)實(shí)存在無(wú)法干預(yù)的內(nèi)源性因素[7]，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位等手術(shù)相關(guān)因素[8]，腫瘤手術(shù)患者術(shù)后疼痛、虛弱、被動(dòng)體位需求等客觀因素；另一方面管理者需要營(yíng)造安全文化分享氛圍，提倡非懲罰性上報(bào)，對(duì)事不對(duì)人，進(jìn)行保護(hù)性分析討論，組織有效的培訓(xùn)及再學(xué)習(xí)；鼓勵(lì)主動(dòng)性上報(bào)，確保上報(bào)方式的快捷、便利、保密性。為護(hù)理人員搭建成長(zhǎng)的平臺(tái)。氛圍的營(yíng)造有利于主動(dòng)分享、積尋求根因，進(jìn)一步達(dá)到警示全員、促進(jìn)護(hù)理人員再成長(zhǎng)的目的。

3.2加強(qiáng)相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)，提升護(hù)理人員的知信行 壓力性損傷的預(yù)防是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過(guò)程，醫(yī)務(wù)人員的正確認(rèn)識(shí)和有效管理對(duì)其預(yù)防和治療至關(guān)重要，其相關(guān)知識(shí)教育是降低壓力性損傷發(fā)生率的有效途徑[9]。陳麗梅[10]報(bào)道不同等級(jí)護(hù)士壓力性損傷知識(shí)程度均較低，體現(xiàn)在分期、好發(fā)部位、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面。在我們的訪(fǎng)談中護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)短板集中于“術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的時(shí)間”“1期壓力性損傷的認(rèn)識(shí)”“風(fēng)險(xiǎn)告知”“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)”等方面。這與護(hù)理人員知識(shí)更新不及時(shí)、不了解壓力性損傷最新研究進(jìn)展、忽視了將最新研究成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐等原因相關(guān)[11]。隨著壓力性損傷研究的不斷深入，其概念、發(fā)生時(shí)間、分期以及防大于治的理念在變化中不斷強(qiáng)化，其中，手術(shù)患者壓力性損傷也稱(chēng)術(shù)中壓力性損傷，可發(fā)生于手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后即刻以及術(shù)后，以術(shù)后1～3 d常見(jiàn)[12];31.87%的1期壓力性損傷可進(jìn)展為2期或3期，尤其是骶尾部、足跟/髖部[13];風(fēng)險(xiǎn)告知以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有利于患者/家屬的參與，并為及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者壓力性損傷的高風(fēng)險(xiǎn)性提供更加科學(xué)的理論依據(jù)[14]。知識(shí)是信念與態(tài)度的基礎(chǔ)，正確的信念與態(tài)度是改變行為的動(dòng)力[15]，因此，臨床中應(yīng)結(jié)合腫瘤手術(shù)患者的特點(diǎn)及時(shí)更新手術(shù)室護(hù)士的知識(shí)，將預(yù)防壓力性損傷的新知識(shí)、新理念、新方法融入到臨床實(shí)踐中。

3.3完善腫瘤手術(shù)患者壓力性損傷同質(zhì)化管理策略 壓力性損傷護(hù)理中更強(qiáng)調(diào)的是預(yù)見(jiàn)性護(hù)理、前饋管理，有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能夠指導(dǎo)護(hù)理人員及時(shí)預(yù)見(jiàn)患者高風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，國(guó)內(nèi)外也不斷涌現(xiàn)出關(guān)于手術(shù)專(zhuān)科性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究，以期做到更準(zhǔn)確的評(píng)估、預(yù)測(cè)，如斯卡特觸發(fā)點(diǎn)評(píng)估表對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查[16]，門(mén)羅量表[17]、腫瘤患者術(shù)中急性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[18]等專(zhuān)科量表的研制。然而，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估僅僅是預(yù)防壓力性損傷的第一步，針對(duì)腫瘤患者的個(gè)體情況，除了共性的干預(yù)措施外，必須要有與之相匹配的個(gè)性化干預(yù)策略，才能做到最大限度地減輕患者痛苦、縮減公共衛(wèi)生開(kāi)支，包括微環(huán)境控制、纖維織物和紡織物的選擇、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、體位的合理擺放及可能性的變換、選擇符合患者需要的支撐面、預(yù)防性敷料的選擇及應(yīng)用、醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防等[9]，需要結(jié)合腫瘤手術(shù)患者特點(diǎn)，基于循證構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的預(yù)防策略。

綜上所述，壓力性損傷的發(fā)生是衡量手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，其管理目標(biāo)為盡最大可能降低發(fā)生率以及損傷程度。壓力性損傷可以預(yù)防但并非完全消滅，尤其對(duì)于腫瘤患者、手術(shù)患者等高危人群，除護(hù)理因素外還存在多種內(nèi)在和外在的客觀因素。因此，臨床管理需要以客觀、公正態(tài)度認(rèn)真審視，避免單一追究護(hù)理人員的責(zé)任，營(yíng)造安全文化氛圍，多元化促進(jìn)臨床整體預(yù)防能力的提升。