骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成的發生率及危險因素分析

耿倩 李天華 鹿青 何思琪 李春柳 邸祿芹 國春花 李玉佳 丁俊琴

(河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050000)

深靜脈血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內不正常凝結，阻塞管腔，導致靜脈血液回流障礙，在住院患者中常有發生，可造成不同程度的深靜脈功能不全，血栓脫落可引起肺栓塞(Pulmonary thromboembolism，PTE)危及患者生命[1]，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism,VTE)，具有較高的發生率和病死率。據報道[2-3]，歐、美洲DVT發生率為2.22%～3.29%，PTE的發生率為0.87%～1.99%，致死性PTE的發生率為0.3%；亞洲DVT發生率為1.4%，PTE發生率為1.10%[4]。靜脈血栓形成的三大危險因素包括：血流緩慢、血液高凝狀態和血管內膜損傷[5]，而骨科住院患者由于創傷、手術及長時間臥床往往以上多個危險因素并存，下肢DVT的風險較大。因此，了解骨科住院患者下肢DVT發生的流行病學現狀及危險因素對于防控DVT的發生具有重要意義。但迄今為止 ,我國尚缺乏相關的系統、完整的流行病學資料[6-7]，文獻所報道的骨科患者DVT的發生率及所報道的危險因素差異性也較大[8-11]。鑒此，為深入了解骨科住院患者下肢DVT的發生率和危險因素，筆者對我院該類患者進行橫斷面調查，并對調查結果進行描述和分析，以期為DVT的預防和管理提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 對我院2019年1月25日的骨科住院患者進行橫斷面調查。納入標準：(1)年齡>14歲。(2)采用Caprini評分量表進行VTE風險篩查。(3)納入患者遵循知情同意原則。排除標準：(1)無發生VTE風險(Caprini評分=0分)的患者。(2)未完成下肢靜脈超聲檢查的患者。(3)病例資料不全者。共調查813例患者，其中下肢DVT患者123例，非下肢DVT患者690例；男461例，女352例；平均年齡(49.7±5.6)歲。

1.2方法 通過文獻查閱和專家討論自行設計調查表，內容包括：性別、年齡、體質量指數、入院方式、創傷與否及其原因、住院診斷、既往史、最高Caprini評分、下腔靜脈濾器置入情況、下肢靜脈超聲檢查結果等。對調查人員就調查表的填寫方式及注意事項等相關內容進行培訓，通過住院信息化系統收集入組患者相關資料，本研究排除病歷資料不全的患者，問卷填寫有效率為100%。根據超聲檢查結果將入組患者分為下肢深靜脈血栓組和非下肢深靜脈血栓組，對相關資料進行統計。

1.3DVT的診斷方法及標準 靜脈造影是診斷下肢DVT的金標準，但屬于有創操作，臨床應用較少。下肢靜脈彩超診斷下肢DVT的靈敏度和特異度均較高，主要用于DVT的篩查和動態監測。我院常規對骨科患者在入院后24 h內進行第1次靜脈彩色多普勒超聲檢查，并于出院前1 d再次行靜脈彩色多普勒超聲檢查，如果住院時間長，多次手術者每次術前行下肢靜脈超聲檢查，以篩查DVT。多普勒超聲診斷DVT的標準：血管內顯示實性回聲充填，管腔不能被探頭壓癟，彩色血流信號繞行或無血流信號。

1.4觀察指標 比較下肢DVT患者不同部位血栓(髂靜脈血栓、股靜脈血栓、腘靜脈血栓、脛腓靜脈血栓、肌腱靜脈血栓)的患病率；下肢DVT與非下肢DVT患者的一般情況(性別、年齡、體質量指數、吸煙史、飲酒史)、現病史(并存病個數、糖尿病、高血壓、創傷與否)、術中情況(手術時間及輸血與否)。

2 結果

2.1骨科住院患者下肢DVT發生率 813例骨科住院患者中123例確診為并發下肢DVT(15.13%)。17例患者置入下腔靜脈濾器，其中股靜脈血栓12例、腘靜脈血栓3例和髂靜脈血栓2例，均無PTE發生。近端血栓(腘靜脈及以上血栓)30例(24.39%)，遠端血栓(脛、腓靜脈及肌間靜脈血栓)92例(74.80%)；左側血栓56例(45.52%)，右側血栓47例(38.21%)，雙側血栓20例(16.26%)；院外血栓(入院時即患有下肢DVT)53例(43.09%)，院內血栓(住院期間發生DVT)70例(56.91%)。不同部位下肢DVT發生率及構成比，見表1。

表1 不同部位下肢DVT發生率及構成比

2.2影響骨科住院患者下肢DVT的單因素分析 單因素分析結果顯示，骨科住院患者下肢DVT患病率與性別、血型、吸煙史和飲酒史相關性不明顯(P>0.05)；與年齡、體質指數、創傷、并存病個數、糖尿病、高血壓、下肢腫脹、骨折部位具有相關性(P<0.05)，見表2和表3。

表2 影響骨科住院患者下肢DVT的單因素分析(n=123) 例(%)

表3 骨折部位與下肢DVT相關性分析 例(%)

2.3骨科住院患者下肢DVT影響因素賦值說明 對單因素分析有意義的影響因素：年齡、體質量指數、創傷與否、并存病個數、糖尿病、高血壓和下肢腫脹情況進行賦值，見表4。

表4 骨科住院患者下肢DVT影響因素賦值說明

2.4影響骨科住院患者下肢DVT 的Logistic多因素回歸分析 Logistic回歸分析結果顯示，年齡、創傷、高血壓及下肢腫脹是骨科住院患者發生下肢DVT的獨立危險因素，見表5。

表5 影響骨科住院患者下肢DVT 的Logistic回歸分析

3 討論

3.1骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成流行病學現狀 此次調查結果顯示：我院骨科住院患者下肢DVT患病率為15.1%，除外肌間靜脈血栓后其患病率降為7.6%，與臧加成[12]報道的其骨科患者下肢深靜脈血栓形成的患病率6.3%較為接近。其中近端血栓(髂靜脈血栓、股靜脈血栓、腘靜脈血栓)患病率為3.7%，脛、腓靜脈血栓患病率為3.9%，肌間靜脈血栓患病率為7.5%。遠遠高于醫院壓瘡的發生率，因此無論是各級醫院還是醫療衛生行政管理部門都應該對DVT的預防和管理引以重視，借助預防壓瘡的經驗加大對靜脈血栓預防和管理方面的投入。

3.2骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成危險因素分析 本次調查結果顯示，左下肢靜脈血栓發生率高于右側，經分析應與左髂靜脈受右髂動脈和腰椎突起的前后擠壓，血液回流緩慢有關[13]。我國關于院外DVT的相關研究較少，此次調查結果顯示43.1%的患者在入院前已形成DVT，且其中32.1%為風險較大的近端DVT，院外DVT患病率高且近端DVT占比高，轉運過程中的顛簸、擠壓等可能會造成血栓脫落發生PTE，因此，強化基層醫院對DVT的預防管理措施，加大對公眾預防血栓的宣傳教育是非常有必要的。

單因素分析顯示，骨科住院患者下肢DVT與性別、血型、吸煙史和飲酒史相關性不明顯，與年齡、體質指數、創傷、并存病個數、糖尿病、高血壓和肢體腫脹程度具有相關性(P<0.05)。通過Logistic回歸分析發現年齡、創傷、高血壓和下肢腫脹是下肢DVT的獨立危險因素。(1)年齡：高齡患者活動量少，血流緩慢，合并高血脂、高血壓等基礎疾病，易導致血液處于高凝狀態，增加下肢DVT的發生風險。Heit JA[14]將60歲定為發生下肢DVT的高危臨界值，本研究中年齡>60歲的患者下肢DVT的患病率高達22.95%，明顯高于平均水平，與Heit J A研究結果相一致。(2)創傷：患者由于對創傷、手術的應激反應，以及臥床和制動等因素的影響更易發生下肢DVT，本研究中創傷患者的患病率為19.0%，明顯高于非創傷患者10.4%。在所有創傷患者中以骨折患者下肢DVT的患病率(23.53%)最高，其他創傷類型的患者下肢DVT患病率為12.81%，而且不同骨折部位下肢DVT患病率不同，以多部位骨折(骨折部位≥2處)患者下肢DVT占比最高(44.74%)，其次是髖部(34.43%)和下肢骨折(21.37%)患者，與孫建平等[15]的研究結果相似。將下肢骨折部位和脊柱骨折部位進一步細化，發現下肢骨折患者中大腿骨折下肢DVT患者占比(30.43%)最高，其次小腿骨折(27.27%)，可能是由于大腿骨折多是由于高能量損傷所致，且股骨遠端血管較為密集，骨折的同時易造成血管內膜的損傷；脊柱骨折患者中胸椎骨折下肢DVT患者占比44.44%，其次是頸椎(28.57%)和腰椎(9.09%)，一項回顧性研究[16]也證明了這個觀點。因此，臨床工作者應著重關注患者的骨折部位，尤其是多部位骨折、髖部骨折、大腿骨折、胸椎骨折患者，以進行更具有針對性早期預防及治療。(3)合并癥：由于合并高血壓、心腦血管等疾病常導致患者血管內膜損傷、血液黏稠度增加，處于高凝狀態，使下肢DVT的患病率增加。目前大多數研究表明[17-18]，合并內科疾病是血栓發生的危險因素，一項Meta分析結果表明，心血管風險因素與下肢DVT有關[19]。因此，要加強對合并內科疾病骨科患者下肢深靜脈血栓形成的篩查，重視合并內科疾病患者下肢DVT的防治。關于糖尿病對下肢DVT的影響尚存在爭議，以往研究表明糖尿病主要引發動脈病變，對靜脈的影響較小。但有研究[20]表明，高血糖狀態會增加氧化應激，誘導內皮功能障礙，引發下肢靜脈功能病變，而且糖尿病患者伴有血黏粘稠度增加以及血小板的高反應性，使得DVT發生率增加[21]。本研究結果雖然表明糖尿病不是引發下肢DVT的獨立危險因素，但糖尿病患者下肢DVT的患病率明顯高于非下肢DVT患者，臨床上也體會到糖尿病患者發生DVT的風險增加。因此，關于糖尿病對靜脈血栓的影響還有待進一步的研究。(4)下肢腫脹：創傷后由于炎性反應、局部組織肌肉痙攣，可能會導致血液、淋巴淤滯和回流障礙，增加DVT的發生風險。

綜上所述，骨科住院患者下肢DVT發生率高，年齡、創傷、高血壓及下肢腫脹是下肢DVT發生的獨立危險因素。臨床醫務人員應熟知不同類患者發生DVT的危險因素，明確重點關注內容，做到早篩查、早預防，以降低下肢DVT的患病率。本研究采用了橫斷面調查的方法，相對于以往的回顧性研究具有耗時短、資料更加真實可靠的優點，為血栓流行病學研究提供了新思路。但由于調查范圍小及樣本量較小，本研究未對研究對象進行嚴格的分層分析，研究結果可能存在一定的偏差。因此，為獲取更加可靠的數據，對于骨科住院患者下肢深靜脈血栓形成的流行病學特征仍需進行系統、大規模和前瞻性的研究。