急性心肌梗死患者心臟康復依從性預測模型的研究

張利娟

(鄭州大學第二附屬醫院心內科,河南 鄭州 450014)

急性心肌梗死是目前臨床上造成患者死亡的主要原因之一，心臟康復是臨床治療心肌梗死最有效的治療方案，可提高患者的生存率[1]。心臟康復是指包含運動鍛煉與多種干預措施的綜合康復方案，包括醫學評價、危險因素矯正、運動療法、教育咨詢等，通過患者積極主動的努力，改善心血管功能，預防心臟病的發生，保證患者機體、心理、生理維持在最佳狀態[2]。心臟康復在急性心肌梗死患者中的應用效果已經得到證實，但由于患者心臟康復依從性低，臨床實際療效并不理想[3]。數據顯示，英國急性心肌梗死患者心臟康復依從性為17%，美國、澳大利亞依從性為30%，荷蘭僅為11.7%[4]，我國急性心肌梗死心臟康復項目目前尚處于初級階段，缺乏大數據支持[5]。本次研究通過探究急性心肌梗死患者心臟康復依從性的預測模型，旨在為提高急性心肌梗死患者心臟康復的依從性提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機抽樣法選取2019年1月-2020年4月我院336例急性心肌梗死患者為研究對象，使用心臟康復量表將患者分為依從組192例和不依從組144例，納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)首次發病。(3)意識清晰，有獨立認知、思考能力。(4)同意參與本次研究。排除標準：(1)合并精神疾病或精神疾病史。(2)臨床資料不全者。(3)孕期、哺乳期產婦。

1.2方法 由2名經過培訓的醫護人員作為調查員，使用心臟康復量表[6]評估患者的心臟康復依從性并進行分組，通過查閱病歷以及面對面交談的方式，統計患者的人口學資料、家庭背景、既往病史、合并癥情況、血生化指標、對疾病的認知程度等資料，分析兩組患者的差異。心臟康復量表：包括 18 個 條目、3 個維度，用于測量心血管病患者心臟康復情況，了解其個性化需求與偏愛，并評價患者的康復依從性。該每個條目按照完全不依從、不依從、部分依從、依從、完全依從依次記1～5分取值，取值范圍為18～90分。

1.3評價指標 比較兩組患者的年齡、性別、體質量指數、收入水平、心理因素(焦慮、抑郁水平)、對疾病認知程度、血生化指標、疾病史、社會支持情況以及醫護人員及康復場所情況(包括康復場所的位置、交通是否便利、設備是否齊全)。

2 結果

2.1急性心肌梗死患者心臟康復依從性的單因素分析 兩組患者年齡、收入水平、合并焦慮抑郁、對疾病認知程度、高密度脂蛋白膽固醇水平、社會支持情況以及醫護人員的督促、康復場所差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2急性心肌梗死患者心臟康復依從性的多因素分析 建立非條件Logistic回歸模型，以急性心肌梗死患者心臟康復依從性狀況為應變量，賦值1=依從性不好(不依從組)，0=依從性好(依從組)。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標/因素為自變量，其賦值均和統計人員共同商議，如部分為連續數值的自變量，參考兩組總均值或中值進行分段(分層)，轉化成兩分類變量，以提高統計效率并使回歸結果清晰。各變量賦值，見表2。回歸過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定α剔除=0.10，α入選=0.05。回歸結果顯示，年齡大、收入水平低、合并焦慮抑郁、對疾病認知程度低、低高密度脂蛋白膽固醇、社會支持差、醫護人員督促力度小、康復場所差是影響急性心肌梗死患者心臟康復依從性的危險因素。

表2 急性心肌梗死患者心臟康復依從性的多因素分析

2.3部分因素對急性心肌梗死患者心臟康復依從性的判斷評估價值的ROC分析 由上述多因素回歸可知，8個指標/變量呈現顯著，提示它們都可能對急性心肌梗死患者心臟康復依從性有一定的判斷評估價值。其中5個是兩分類變量，其判斷評估的界值即L回歸賦值界值，判斷評估價值的研究相對簡單。另3個是連續數值變量(年齡、月收入水平、高密度脂蛋白膽固醇)，其判斷評估價值需經ROC分析，并對應計算其判斷評估的靈敏度和特異度。仍以不依從組為陽性樣本，依從組為陰性樣本，建立ROC診斷分析模型。該3指標均參考臨床實踐劃分成7～10個組段。經ROC分析知：年齡、月收入水平、高密度脂蛋白膽固醇具有一定的判斷評估價值，AUC(0.95CI)分別為0.681(0.540～0.858)、0.718(0.546～0.945)、0.765(0.617～0.948)。分析結果，見表3。ROC分析曲線，見圖1。

表3 ROC分析結果

圖1 ROC曲線

3 討論

心臟康復是為改變心血管事件臨床癥狀而采取的一系列治療方案，包括心臟危險因素矯正、運動處方、行為干預、醫學評價等，目的是減少疾病對患者心理、生理等影響，改善患者的生活狀態[2]。心臟康復是目前臨床上公認的治療急性心肌梗死患者的核心干預措施，其效果與患者的依從性密切相關[7]。

3.1年齡、疾病感知、心理因素及高密度脂蛋白膽固醇是影響依從性的重要因素 本次研究的數據顯示，年齡、心理因素、對疾病的認知程度、高密度脂蛋白膽固醇是影響急性心肌梗死患者心臟康復依從性的危險因素，年齡越大的患者，身體機能下降，身體狀況不佳，且往往合并多種合并癥，尤其是代謝綜合征，一方面會由于康復適應證退出心臟康復，另一方面心臟康復給患者帶來身體的變化并不明顯，因此，患者不認為心臟康復會加快疾病的恢復速度，心臟康復依從性下降[8]；消極情緒越高、對疾病認知程度差的患者由于對心臟康復治療不了解，容易對疾病產生恐懼心理，對心臟康復治療的期望值低，認為所得到的益處小于所付出的代價，認為心臟康復沒有意義，這些錯誤的觀念導致患者心臟康復依從性下降[9]。

3.2收入水平及社會支持亦對患者的依從性有影響 收入水平高的患者，能夠理性看到醫療服務所帶來的經濟負擔，具有更強的支付醫療費用的能力，醫療費用與自己的期望值在承受范圍能力之內的患者往往會更積極配合醫護人員的工作，因此心臟康復依從性更高[10]；大多數患者獲取疾病相關信息的主要來源為親人和朋友，親人和朋友的支持和鼓勵會幫助患者樹立戰勝疾病的信心，有助于提高急性心肌梗死患者心臟康復參與率，但若親人和朋友對疾病相關信息掌握程度不足，很有可能會成為影響患者參與心臟康復的重要因素[11]，收入水平低、社會支持差是影響急性心肌梗死患者心臟康復依從性的危險因素，提示經濟因素和社會支持也是影響心臟康復依從性的因素。

3.3康復護理服務質量高患者的依從性高 本次研究的數據顯示，醫護人員督促力度小、康復場所差是影響急性心肌梗死患者心臟康復依從性的危險因素，醫護人員的督促是患者參與心臟康復程度的重要基礎，但我國由于心內科醫護人員數量少，工作量大，醫療資源有限，且心臟康復產生的經濟效益差，醫護人員對心臟康復重視程度不足，難以有效地引導患者參與心臟康復治療[12]；康復場所的權威性、設施的健全性以及距離產生的交通費用均會影響患者參與心臟康復的積極性，隨著患者自我保健意識的增強，越來越重視康復場所的硬件設施，因此設備健全的康復場所也會增強患者心臟康復依從性[13]。

3.4年齡、月收入及高密度脂蛋白膽固醇水平是判斷患者康復依從性的實踐指標 對急性心肌梗死患者心臟康復依從性的判斷評估價值。ROC分析顯示，它們均有一定的判斷評估價值，有兩個指標的AUC都超過了0.7，與前述多因素分析結果相佐證。

綜上所述，年齡因素、文化程度、收入水平、心理因素、疾病感知、高密度脂蛋白膽固醇、社會支持以及康復服務因素是影響急性心肌梗死患者心臟康復依從性的重要因素，臨床上應該加以重視，及早采取干預措施，提高急性心肌梗死患者心臟康復依從性。