兒童壓力性損傷風險評估工具的系統評價

耿晨 呂琳 楊艷林 牛歡歡 韓琳，

(1.蘭州大學護理學院循證護理中心,甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000)

壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，組織的缺血缺氧以及組織變形是其主要的形成機制[1-3]。兒童住院患者尤其危重癥新生兒由于皮膚發育不完善并且長期處于醫療環境中，從而導致壓力性損傷發生的風險更高[4]。壓力性損傷的發生給患兒及家庭、社會帶來了沉重的心理和經濟負擔，延長了住院時間，增加感染機會，影響疾病預后。因此如何預防并降低兒童壓力性損傷的發生率早已成為各醫院兒童護理單元關注的話題。壓力性損傷的發生率已經成為衡量護理質量的重要指標之一[5]。壓力性損傷的護理重在預防，預防的第一步就是要準確預測患者發生壓力性損傷的危險性[6]，識別患兒發生壓力性損傷的風險，即可采取及時、有效、有針對性的預防措施。目前國內外廣泛用于兒童壓力性損傷風險評估工具包括：Braden-Q兒童壓瘡風險評估量表、新生兒皮膚風險評估量表(Neonatal skin risk assessment scale，NSRAS)、Glamorgan兒童壓瘡風險評估量表、新生兒皮膚狀況評估表(Neonatal skin condition scale，NSCS)、Starkid皮膚評估量表、新生兒或嬰幼兒Braden-Q評估量表[7-8]以及自行設計的住院患者壓力性損傷評估表[9]。如何選擇兒童壓力性損傷風險評估靈敏度、特異度、預測效度高的工具為臨床實踐提供指導，是迫切需要解決的問題。國外學者Kottner等[10]對兒童壓力性損傷風險評估量表進行了系統評價，但該系統綜述僅檢Medline、CINAHL、EMbase 3個數據庫，檢索文獻截止時間為2010年，系統綜述中報告評估工具的特異度、敏感度、約登指數，并未對陽性預測值、陰性預測值等預測效度進行評價。目前，國內雖然已有對兒童壓力性損傷風險評估工具綜述[11]，但使用系統評價的方法對兒童壓力性損傷風險評估工具進行評價尚少，本研究旨在通過系統評價的方法，為兒童壓力性損傷風險評估工具的選擇提供科學依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準

1.1.1納入標準 (1)研究類型：隊列研究、橫斷面研究。(2)研究對象：年齡≤18歲的住院兒童包括早產兒。(3)測試指標：一種或多種壓力性損傷風險評估工具。(4)結局指標：靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數。

1.1.2排除標準 (1)文獻語種非中、英文。(2)評論、綜述、系統評價、Meta分析文章。(3)結局指標模糊、數據不完整的研究。(4)僅有摘要無法獲取全文或重復發表的文章。

1.2文獻檢索 計算機檢索PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science 核心合集、CNKI、WanFang Data、傷口、造口、失禁護理學會網站(Wound,Ostomy and continence nurse society,WOCN)美國國家壓瘡顧問小組網站(National pressure ulcer advisory panel,NPUAP)，并手動檢索部分文獻的參考文獻，納入兒童壓力性損傷風險評估量表。檢索時間從建庫至2019年12月，采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞為：兒童、患兒、新生兒、壓力性損傷、壓瘡、壓力性潰瘍、皮膚損傷、影響因素、高危因素、危險因素、預防、評估工具等；英文檢索詞為：child,infant,youth,pressure ulcer,pressure injury,pressure score，skininjury等。以PubMed為例檢索策略，見表1。

表1 PubMed 檢索策略

1.3文獻篩查及資料提取 由2名研究員根據納入排除標準獨立篩選文獻并進行交叉核對，確定是否納入。如意見不一致，雙方討論，必要時由課題小組仲裁。提取研究的作者、出版年份、樣本量、研究科室、臨界值、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數、真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值。

1.4質量評價 采用Quadas-2(Diagnostic accuracy studies tool version 2，Quadas-2)[12]評價納入研究的偏倚風險，評價內容包括4個維度：病例的選擇(3個條目)，待評價試驗(2個條目)，金標準(2個條目)，病例流程和進展情況(4個條目)，并對其中前3個維度進行臨床適用性的評估；以“是”“否”“不清楚”對條目進行評價，若維度內所有問題答案均為“是”，維度的偏倚風險則為低風險；若維度內問題答案有一個為“否”，維度的偏倚風險則為高風險，若維度內答案有一個為“不清楚”且其他問題答案為“是”，維度的偏倚風險則為不清楚。文獻質量評價由兩名研究員根據統一的質量評價標準獨立完成，意見不一致時由第3者仲裁。

1.5統計學方法 采用MetaDiSc 1.4軟件進行診斷性研究的Meta分析，若P>0.1，I2<50%，認為研究間存在同質性，選用固定效應模型合并效應量；若P<0.1，I2>50%，認為為研究間存在異質性，選擇隨機效應模型合并效應量。

2 結果

2.1文獻檢索結果 共檢索出4 769篇文獻，手工檢索補充3篇文獻。其中英文3 619篇、中文1 150篇；采用Endnote文獻管理軟件剔除重復后余3 815篇，最終納入文獻10篇[9,13-21]，其中英文3篇，中文7篇，文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2納入研究基本特征 納入的10篇文章中，7篇[9,13-18]中國，2篇[19,21]英國，1篇[20]西班牙。樣本量101～452；不等年齡跨度較大，從≤28 d～17歲11個月；研究科室涉及NICU、PICU、普通兒科病房。納入研究的基本特征，見表2。

表2 納入研究的基本特征

2.3方法學質量評價結果 在病例的選擇領域，有9篇研究為低風險，1篇為不清楚風險；在待評價試驗領域，有10篇研究為低風險；在金標準領域，有9篇研究評價為低風險，1篇為不清楚風險；在病例流程和進展情況領域，有8篇研究評價為低風險，2篇為不清楚風險。在臨床適應性方面，7篇研究病例的選擇臨床適用性為低風險，3篇為不清楚風險；9篇研究待評價試驗臨床適用性為低風險，1篇為高風險；9篇金標準的臨床適用性為低風險，1篇為不清楚風險。質量評價結果，見表3。

表3 納入研究的Quadas-2 評價結果

2.4納入研究的結局指標 納入合并工具的真假陽性值和真假陰性值，見表4。

表4 納入合并工具的真假陽性值和真假陰性值

8篇[9,13,15-19,21]關于Braden Q量表進行Meta分析，異質性檢驗：I2=92.7%(χ2=96.35，P<0.001)存在異質性，采用隨機效應模型進行數據整合，合并后的靈敏度為0.72(95%CI:0.67～0.77)；異質性檢驗I2=95.0%(χ2=140.77，P<0.001)存在異質性，采用隨機效應模型進行數據整合，合并后特異度0.33(95%CI:0.31～0.36)；陽性預測值0.06～0.18，陰性預測值0.86～0.97，約登指數-0.16～0.59，見圖2。2篇[14,21]關于NSRAS進行Meta分析，異質性檢驗：I2=88.3%(χ2=8.53，P<0.01)存在異質性，采用隨機效應模型進行數據整合，合并后靈敏度為0.62(95%CI:0.54～0.69)；異質性檢驗：I2=89.1%(χ2=9.16，P<0.01)存在異質性，采用隨機效應模型進行數據整合，合并后特異度為0.04(95%CI:0.02～0.06)；陽性預測值0.29～0.36，陰性預測值0.95～0.98，約登指數0.68～0.84，見圖2。

圖2 Braden-Q、NSRAS合并的靈敏度和特異度

1篇[18]關于N/IBraden-Q靈敏度0.75，特異度0.74，陽性預測值0.28，陰性預測值0.95，約登指數0.49；1篇[22]關于Glamorgan兒童壓瘡風險評估量表靈敏度1.00，特異度0.50，約登指數0.50。

3 討論

3.1納入研究的方法學質量 本文中納入研究中僅李雙子等[16]的待評價試驗的臨床適用性顯示存在高風險，其他納入研究均為低風險。僅陸燁峰等[15]的金標準的臨床適用性為不清楚，其他納入研究均為低風險。納入研究中除了待評價試驗和金標準的偏倚風險均為低風險，其他領域均存在不清楚。本文納入的研究中Molina等[210是橫斷面研究，其他均為隊列研究，證據等級僅次于隨機對照試驗。納入研究中，李雙子等[16]有高風險條目，質量較差；姜春等[14]不清楚條目較多，質量一般；其他研究質量較好。

3.2臨床指導意義 納入本研究的系統評價工具包括Braden-Q兒童壓瘡風險評估量表、新生兒皮膚風險評估量表(NSRAS)、Glamorgan兒童壓瘡風險評估量表、新生兒或嬰幼兒Braden-Q評估量表。本研究對Braden-Q、NSRAS進行Meta分析，結果顯示Braden-Q量表的靈敏度、特異度均較NSRAS較高。Braden-Q量表和NSRAS均來源于成人Braden量表。Braden-Q量表[23]包括7個條目，分別為移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營養及組織與灌注，每個條目評分為1～4分，總分為28分，分值越低發生壓瘡的危險度越高,更適用于兒科普通病房。目前國內各大兒童醫院對Braden-Q量表診斷有無壓瘡高度危險的臨界值(即高危臨界值)的取值不盡相同[18，24]。NSRAS[25]包括一般生理狀況(胎齡)、知覺感受、可動性、活動度、營養、潮濕度6個維度，每個維度包含4個條目，每個條目1～4分，總分為24分，分值越高發生皮膚損傷的危險度越高,主要針對新生兒群體。本研究中Braden-Q和NSRAS量表合并后的特異度均不理想，分別為0.33和0.04，國內有學者[26]認為Braden-Q及NSRAS量表中“移動、摩擦力、潮濕”3項預測效果不理想。

Glamorgan兒童壓瘡風險評估量表Willock[21]等根據患兒壓力性損傷危險因素的統計分析結果編制共17個條目，評分范圍0～67分，分值越高發生皮膚損傷的危險度越高。研究人群是336名兒童，年齡從1 d～17歲11個月，將10分作為臨界值，敏感度1.00，特異度0.50；將15分作為臨界值，敏感度0.98，特異度0.67。但是國內還沒有對于該量表的信效度檢測，因此該量表是否適用于我國兒科患者仍需進一步驗證。N/IBraden-Q量表[27]是結合NSRAS及Braden-Q量表編制而成的，包含8個條目(感官知覺、活動、移動性、濕度、營養摩擦和剪切力、組織灌注與氧合、胎齡)。每個子量表由1～4分計分。評分的總和得出總分8～32分，分數越低表明壓力性損傷的風險越高，曾被應用于美國嬰兒群體壓力性損傷發發情況流行病學調查研究，但未進行可靠性有效性性驗證其巴西版本也具有良好的信效度[28]。國內學者吳玉潔等[17]將其翻譯成中文版N/I Braden-Q量表并對2018年6-10月NICU患兒進行檢測結果顯示該量表信效度較好。

綜合臨床應用實踐以及本研究的靈敏度、特異度分析結果，對于普通兒科病房以及NICU患兒可使用Braden-Q量表進行壓力性損傷風險評估。而對于新生兒壓力性損傷的評估，一些國內學者[29-30]也嘗試創建適合我國新生兒壓力性損傷的評估工具，但是這些工具大多來自Braden-Q及NSRAS量表的改編并且部分缺乏文化調試和信度、效度檢測，缺乏足夠的臨床證據和規范。今后可以借鑒國外研究成果構建符合我國臨床實際的、較為可靠的不同年齡階段的兒童的壓力性損傷風險評估工具，并加以推廣應用到不同兒科患者常規的皮膚護理程序中。

3.3局限性 本研究存在以下幾點局限性：(1)本研究納入研究語種局限于中文、英文，其他語種被排除，可能會造成選擇偏倚。(2)納入系統評價的文章10篇，最終納入 Meta 分析文章為8篇(Braden-Q 8篇，及NSRAS 2篇)，因單個研究工具中納入合并的數量較少，故未做發表偏倚風險評估，相對陽性結論的研究而言，陰性結論研究更難發表，可能會造成Meta分析結果偏移，影響結論的真實性。(3)雖然新生兒皮膚狀況評估表(NSCS)、Starkid皮膚評估量表、Braden-QD、Braden Q+P適用于兒科普通病房或PICU、NICU患兒，但是相關文獻結局指標為內部一致性等信度及效度指標，未提供靈敏度、特異度等指標故本文未納入，這會導致最終納入系統評價的工具種類偏少，影響評價結果的推廣性。

綜上所述，Braden-Q靈敏度較好可應用于普通兒科病房以及NICU。目前國內外學者認識到兒童壓力性損傷的識別其存在的前期風險因素的重要性，采取有效的干預措施是預防壓力性損傷，減少皮膚問題發生的關鍵，因此研究者應結合我國臨床實際，進一步構建信效度高、敏感度和特異度好的適用不同年齡階段兒童壓力性損傷評估工具。