中文版衰弱量表在老年衰弱評價中的信效度研究

景冬梅 沈沖 莫永珍 王潔

(南京醫科大學公共衛生學院，江蘇 南京 210000)

衰弱是指老年人群多系統的認知功能和生理健康下降，導致個體抗應激能力下降的非特異性的狀態，涉及多系統的生理學變化，這種狀態增加了老年人死亡、跌倒及失能等負性事件的風險。Fried等[1]認為，衰弱程度是一項新的評估老年人軀體、功能、心理、營養和社會維度的綜合指標。衰弱可導致老年人機體系統功能下降，增加其對不良結局的易感性[2-3]。有研究[4-8]指出，衰弱與老人的生活質量、入院率、致殘率及死亡率密切相關。通過早期量表篩查衰弱及衰弱前期的老年人并及時給予預防干預措施，可以有效地避免或延緩不良結局的發生[9-10]。衰弱(FRAIL)量表是2008年由國際營養、老年工作組和健康的老年專家團提出的，適用于臨床老年衰弱人群的篩查[11]。該量表完全基于患者的自我陳述，不受身體功能受損等意外狀況的影響，使用方式簡單，可操作性強，可以較好的反應老年人的衰弱狀況。本研究將翻譯后的中文版衰弱量表用于老年慢性病患者衰弱風險早期篩查，并對其信度、效度進行評價，為有效識別衰弱人群，提早進行干預提供可能。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年6月在江蘇省南京市沐春園護理院住院的老年患者210例。納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)具有正常與他人溝通的能力。(3)無嚴重認知障礙及其他精神疾病。(4)知情同意后自愿參與本調查。排除標準：(1)病情不穩定。(2)不配合治療者。(3)壽命預期≤12個月者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查 自行設計調查問卷，調查老年患者的基本情況，內容主要包括年齡、性別、婚姻情況、疾病史、文化水平及住院次數等。

1.2.2中文版FRAIL量表 FRAIL量表[10]是由美國學者Morley研制的，內容主要包括5項條目量表，每條1分，總分為0～5分，1～2分為衰弱前期，3分及以上即為衰弱。5個條目包括(1)疲憊(F1)：對于“過去1個月您是否感覺累過，多長時間呢？”，回答“是所有時間、大部分時間”的記1分，回答“否、一些時間、一點時間或沒有時間”記0分。(2)耐力(F2)：是否能獨立以在不休息的情況下上下10級臺階？回答為“是”記0分，“否”記1分。(3)步行(F3)：是否可以獨立行走100 m？回答“否”記1分，回答“是”記0分。(4)疾病(F4)：以下疾病是否患有5種或以上？包括慢性肺疾病、關節炎、中風、糖尿病、癌癥、充血性心臟衰竭、心臟發作心絞痛、哮喘、高血壓和腎病，患有≥5種記1分，<5種記0分。(5)體質量下降(F5)：最近1年體質量下降是否>5%，回答為“是”記1分，回答“否”記0分。

1.2.3簡明健康測量量表(The MOS item short form health survey，SF-36) 本研究采用SF-36問卷[12]作為本研究的效標，該量表是目前國際最常用的測量老年人身體健康的工具之一。SF-36主要包括8個維度，分別為(1)生理職能(Role-physical,RP)：測量由于生理健康而影響到的職業選擇。(2)生理功能(Physical functioning，PF)：測量健康狀況是否對正常生理活動造成了影響。(3)一般健康狀況(General health,GH)：測量個體對自身身體狀況的了解以及預后狀況的評價。(4)軀體疼痛(Bodily pain,BP)：測量患者疼痛程度以及疼痛對日常活動的影響。(5)社會功能(Social functioning,SF)：測量患者身心存在的問題對社會活動各方面的影響。(6)精力(Vitality,VT)：測量個體對自身經歷和疲勞程度的主管感受。(7)精神健康(Mental health,MH)：測量4類精神健康項目，包括壓抑、激勵、情感或行為失控、心理主觀感受。(8)情感職能(Role-emotional，RE)：測量由于患者感情障礙所造成的職能限制。每個維度包含2～10個條目，共計36個條目。該表總得分=(實際初得分-最低可能得分)×100/(最高可能得分-最低可能得分)，各維度滿分為100分，最低為0分；得分越高，說明患者健康狀況越好，生活質量越高。

1.2.4改良Barthel指數評定量表(Modified barthel index,MBI) 用于評價日常生活活動能力，包括10項內容(進食、如廁、大便控制、沐浴、修飾、小便控制、床椅轉移、穿衣、平地行走及上下樓梯)[]。10項內容全部分為5個等級，包括1級為完全依賴，2級為最大幫助，3級為中等幫助，4級為最小幫助，5級為完全獨立。總分為100分，得分與獨立能力呈正相關，分數越高，獨立性越好，依賴性越小，日常生活能力越好。根據評分將日常生活能力分級，(1)基本自理：≥60分表示患者能獨立完成部分日常生活活動，不需要或者僅需要極少的協助。(2)部分幫助：>40分表示患者需要部分幫助才能進行日常生活活動，部分生活活動可以自理。(3)需要大部分幫助：<20分的患者生活需要大部分幫助才能進行日常生活活動。(4)完全需要幫助：≤20分提示患者生活完全需要幫助，完全不能自理。

1.2.5工具性日常生活活動(Instrumental activity of daily life,IADL)量表 該量表反映較精細的功能，常在老年人中使用，具體內容包括上街購物、外出活動、食物烹調、家務維持、洗衣服、使用電話的能力、服用藥物、處理財務能力8個方面的內容[]。總分共23分，分數越高，日常生活活動能力越差。

1.3.1信度 量表的內部一致性用Cronbach′s α反映。

1.3.2效度 (1)結構效度：使用Spearman相關分析進行量表各條目與總分的相關性分析(經檢驗量表得分為偏態分布資料，因此選用Spearman相關方法)。(2)預測效度：通過衰弱對生活質量進行預測來反映，選用SF-36 作為生活質量的測量工具，評價衰弱與生活質量的相關性。由于目前沒有明確的衰弱診斷標準，因此選擇用自理能力(IADL得分及住院次數)來間接提示老年患者的衰弱情況。使用Spearman相關分析檢驗FRAIL量表與SF-36、IADL及住院次數的相關性。(3)效標效度：同時以SF-36為效標ROC曲線方法進行FRAIL量表的診斷性能檢驗，尋求最優臨界值，ROC曲線擬合良好的判斷標準為：當ROC曲線下面積(AUC)<0.5時，說明診斷標準沒有診斷價值；當0.50.9時，說明診斷標準的準確性較高。(4)區分效度：采用 Kruskal-Wallis H方法，驗證FRAIL量表在不同MBI分組下的區分效度。

2 結果

2.1一般資料 210例患者中，男101例(48.10%)，女性109例(51.90%);≥60歲患者133例(63.33%)，≥70歲患者51例(24.29%)，>80歲患者為26例(12.38%)；文化程度：小學及以下學歷患者41例(19.52%)，初中至高中學歷患者107例(50.95%)，高中以上學歷患者62例(29.52%)；婚姻狀況：已婚且配偶健在者137例(65.24%)，喪偶或未婚者73例(34.76%)；疾病史：身患1～2種慢性病的患者37例(17.62%)，3～4種慢性病患者為51例(24.29%)，≥5種慢性病患者122例(59.10%)。住院次數為1次的患者134例(63.81%)，住院次數為2次的患者36例(16.67%)，住院次數≥3次的患者為32例(15.24%)。

2.2FRAIL量表信度 中文版衰弱量表Cronbach′s α系數為0.705，量表具有相當的信度。

2.3FRAIL量表效度

2.3.1結構效度 Spearman相關分析顯示，各條目FRAIL量表與各分條目呈中度正相關，r=0.538～0.656，P<0.001，見表1。

表1 FRAIL衰弱量表各條目與總分的Spearman相關分析

2.3.2預測效度 Spearman相關分析顯示，FRAIL量表總分與SF-36量表及其分維度均呈負相關關系，r=-0.407～-0.721，P<0.001，有統計學意義；FRAIL分條目，除F1條目與SF-36的社會功能信度相關性未達到統計學意義外，FRAIL分條目與SF-36的總分及其他分維度均呈負相關性，r=-0.149～-0.475，P<0.05，差異均有統計學意義。FRAIL衰弱量表與SF-36量表及各維度、IADL日常生活能力、住院次數的Spearman相關分析，見表2。

表2 FRAIL衰弱量表與SF-36量表及各維度、IADL日常生活能力、住院次數的Spearman相關分析

2.3.3效標效度 FRAIL與SF-36得分呈高度負相關(r=-0.721,P<0.001)。將SF-36按照平均值分為高分組和低分組，以此為參照制作FRAIL得分的ROC曲線，根據 Youden 指數最大原則確定FRAIL得分的最佳臨界值為 1.5，AUC=0.779，P<0.001，ROC曲線擬合良好。以1.5分為臨界值時，相應的敏感度為58.8%，特異度為 90.5%，Youden 指數為 49.4%。由于FRAIL量表取整數值，即FRAIL≥1分，為最佳臨界值。以FRAIL>2分為衰弱診斷標準時，敏感度為33.1%，特異度為95.9%，Youden 指數為29.0%，綜合指標診斷價值為FRAIL≥1。ROC曲線圖，見圖1。

圖1 FRAIL量表以SF-36均分為參照下的ROC曲線圖

2.3.4區分效度 Kruskal-Wallis H結果顯示，MBI分組不同時，FRAIL得分具有差異性，H=90.809，P<0.001。自理能力低下組的FRAIL要高于生活完全自理組。見表3。

表3 FRAIL量表的區分效度

3 討論

隨著人口老齡化，老年人存在多種慢性疾病、失能等問題，因此老年醫學專家提出了衰弱的概念。有國外學者[12]對某三級醫院血管外科病房老年患者研究表明，65歲以上住院老年人衰弱綜合征患病率為39%;國內有學者[13]研究中三甲醫院老年住院患者衰弱綜合征患病率為31.4%。本研究結果相對較低，分析是研究對象都來源于護理院住院的患者，而非綜合醫院，患者的疾病不是非常嚴重。

3.1中文版FRAIL量表具有良好的信度 Cronbach′s α系數是常用的評價內部一致性的方法，它受到條目和樣本數目的影響，樣本含量越大、條目越多，則Cronbach′s α系數越好當Cronbach′s α系數>0.7，表明一致性較好[14]。本研究FRAIL量表Cronbach′s α系數為0.705，表明量表具有較好的內部一致性。

3.2中文版FRAIL量表具有良好的效度 效度主要指的是測量方法或使用的工具能夠準確測出所需測量的事物的程度，效度越高，測量結果與要考察的內容越吻合。(1)FRAIL量表與各分條目呈中度正相關，相關性良好，表明中文版FRAIL量表結構效度較好。多個維度的功能的下降反映了老年人抗應激能力的下降，衰弱程度逐步加重。(2)本研究以SF-36作為生活質量測量工具，結果顯示中文版FRAIL量表總分與SF-36量表及其分維度相關性均較好，說明中文版FRAIL量表可以反映老年人生活質量不同時的衰弱程度，具有較好的預測效度。(3)SF-36與中文版FRAIL量表呈高度負相關，以SF-36判定的衰弱為效標時，中文版FRAIL量表診斷效果一般(AUC=0.779)。根據Youden 指數最大原則確定FRAIL得分的最佳臨界值為1.5，AUC=0.779，P<0.001，ROC曲線擬合良好，低于國外[14]研究在社區老年人中確定的衰弱臨界值，原因可能在于中西方文化差異，中方老年人為不讓子女擔心而隱瞞自身身體狀況。以1.5分為臨界值時，相應的敏感度為58.8%，特異度為 90.5%，Youden 指數為49.4%。表明中文版FRAIL量表特異性較高。(4)MBI分組不同時，自理能力低下組的FRAIL要高于生活完全自理組，說明了自理能力低下的老年人衰弱狀況更加嚴重，表明中文版FRAIL量表可以較好的區分不同程度生活自理不能的老年患者，具有較好的區分效度。

3.3中文版FRAIL量表應用前景廣泛 中國已步入老齡化社會，2015年中國60歲以上人口約為2.2億，占總人口的16%。老年人衰弱被認為是我國未來10年社會老齡化面臨的最大挑戰之一[15]。隨著老年人口的迅速增加，衰弱老年人的占比也會不斷增加。衰弱的評估方法有很多，不同的評估方法結果也不同。FRAIL量表是由美國學者Morley 團隊于2001年研制，可用于社區及住院老年人衰弱風險篩查和評價。有學者[16-17]將Fried衰弱表型應用于中國臺灣地區老年衰弱的調查研究，2018年，衛尹等[18]將Fried量表漢化并對其進行信效度檢驗，中文版衰弱量表Cronbach′s α系數為0.826，具有較好的信效度，可作為中國老年患者衰弱風險的篩查工具的結論[18]。目前最常用的是由FRIED等[1]提出的衰弱表型，但由于其易受患者身體狀況或者患者在急性期各種功能的喪失的影響，結果易出現偏差，且耗時耗力，體能評估不適宜用于歲數較大的老年患者，因而無法反映患者真實衰弱狀況。本研究顯示，中文版FRAIL量表對老年衰弱患者的診斷價值較好，當最佳臨界值為1.5，AUC=0.779，以1.5分為臨界值時，相應的敏感度為58.8%，特異度為90.5%。中文版FRAIL量表作為篩選衰弱的量表，方便省時，占據較少的醫療資源及人員，同時具有較好的效度和信度，靈敏度及特異性也較好，非常適合用于臨床衰弱的初步篩查。這與孔建華等[19]的研究結論一致。另外，有研究[20]報道，FRAIL量表可以識別出跌倒發生風險較高的老年人,但預測能力不充分。

綜上所述，FRAIL量表具有良好的信度和效度，可以作為老年衰弱的評估工具，初步篩選出有衰弱的老年高危人群。但是本研究由于本研究樣本量偏小，且國內外研究FRAIL量表的案例較少，參考比對不足，無法做出更加全面的推論。同時由于國內外國情不同，國外養老服務較全面，國內目前正處于發展上升期，部分老年人為減輕家庭壓力隱瞞病情，導致實驗數據存在偏差。之后的研究將會進一步擴大樣本量，并進行深入調查研究。